Fibromialgia giovanile: sonno e polisonnografia

La sezione introduce la disregolazione dei meccanismi di trasmissione e modulazione del dolore come teoria principale dell'eziopatogenesi della fibromialgia, evidenziando la sua comune presenza in altre condizioni di dolore cronico funzionale (COPC). Mentre in passato i tender points erano considerati indicatori chiave di abbassamento della soglia dolorifica e un elemento diagnostico (criteri ACR 1990), studi recenti sottolineano la natura diffusa del dolore fibromialgico, caratterizzato da iperalgesia e/o allodinia, indicando un'alterazione sistemica e funzionale della sensibilità dolorifica. Questa alterazione, secondo alcuni studi, si estende a tutti i tipi di stimoli sensoriali (termici, elettrici, chimici, luminosi, uditivi), suggerendo un'anomalia nell'elaborazione sensoriale globale, più che nella specifica sensibilità al dolore. La comprensione di questa disregolazione è fondamentale per affrontare la complessità della fibromialgia e delle sue manifestazioni cliniche, aprendo la strada a strategie terapeutiche più mirate ed efficaci. La natura diffusa del dolore, con la sua espressione come iperalgesia e allodinia, si contrappone alla precedente concezione basata sui tender points, rappresentando un importante progresso nella comprensione della patologia.

Attraverso la risonanza magnetica funzionale (fRMI), gli studi hanno rivelato una maggiore attivazione neuronale in aree cerebrali coinvolte nell'elaborazione della nocicezione nei pazienti con fibromialgia, rispetto ai controlli sani. Questa iperattività neuronale suggerisce un abbassamento della soglia dolorifico-sensitiva nella maggior parte dei soggetti affetti. Le aree encefaliche maggiormente interessate sono la porzione posteriore dell'insula e la corteccia somatosensitiva secondaria, regioni che mostrano iperattivazione anche in individui con iperalgesia o allodinia diffusa. La fRMI consente inoltre di studiare la modulazione dell'elaborazione del dolore da parte di fattori di comorbidità psicologica, come ansia e depressione. Uno studio di Giesecke et al. ha evidenziato il coinvolgimento della porzione anteriore dell'insula e dell'amigdala, aree la cui attivazione è correlata a sintomatologia depressiva, nella processazione degli aspetti affettivi e motivazionali del dolore. L'utilizzo della resting-state fRMI (rsfRMI), eliminando la variabilità dello stimolo, ha mostrato un aumento dell'interconnessione tra i circuiti neuronali basali attivi durante la veglia e l'insula, area pro-nocicettiva, con una correlazione diretta tra l'entità di questa connessione e l'intensità del dolore cronico, un pattern comune ad altre COPC.

Negli individui sani, un intenso stimolo doloroso genera un innalzamento generalizzato della soglia dolorifica (DNIC - Diffuse Noxious Inhibitory Control), grazie all'attivazione di circuiti discendenti originanti da strutture come il grigio periacqueduttale (PAG) e l'area rostrale-ventrale-mediana bulbare, che agiscono sulle corna posteriori spinali. Questo sistema antinocicettivo discendente, basato su neuroni oppioidergici, noradrenergici e serotoninergici, è modulato da strutture come la corteccia cingolata anteriore, l'amigdala e l'area 10 di Brodmann. Nella fibromialgia, si osserva una riduzione del tono noradrenergico e serotoninergico, rilevabile mediante il dosaggio dei loro metaboliti nel liquido cerebrospinale (LCR). Questa alterazione è stata correlata, in modelli murini, a una sintomatologia simile alla fibromialgia. L'efficacia clinica di farmaci che agiscono sulla trasmissione noradrenergica e serotoninergica (triciclici, duloxetina, tramadolo) e di terapie non farmacologiche (attività fisica a bassa intensità) che modulano il tono di queste ammine, conferma il ruolo patogenetico di questi neurotrasmettitori. Il ruolo del Nerve Growth Factor (NGF), un peptide espresso dai neuroni delle fibre nocicettive C, è altrettanto rilevante. Il suo trasporto anterogrado e retrogrado e la sua capacità di abbassare la soglia della nocicezione, con up-regolazione durante fenomeni infiammatori, lo pongono come un potenziale bersaglio terapeutico.

La sensibilizzazione periferica delle fibre afferenti nocicettive, risposta fisiologica a infiammazione locale e all'azione di citochine e mediatori della flogosi (prostaglandine, bradichinina, serotonina, IL-1β, IL-6, TNFα, sostanza P, CGRP), determina l'infiammazione neurogenica, abbassando la soglia dolorifica e aumentando la permeabilità vascolare. Nei pazienti fibromialgici, la risposta infiammatoria neurogenica è aumentata rispetto ai soggetti sani, correlando non solo con l'iperalgesia/allodinia, ma anche con altri sintomi come i disturbi del sonno e la fatigue. Il processo infiammatorio non sembra limitato alla periferia, ma coinvolge anche strutture del SNC. Kadetoff et al. hanno descritto un aumento della concentrazione di IL-8 nel LCR dei pazienti fibromialgici, probabilmente dovuto all'attivazione delle cellule gliali, importanti nella sensibilizzazione centrale. La dipendenza della sintesi di IL-8 dall'attivazione ortosimpatica potrebbe spiegare la correlazione tra stress e sintomatologia fibromialgica. Studi hanno evidenziato un aumento sierico di IL-6, IL-8, IL-1β e TNF-α nei soggetti con fibromialgia, sebbene la correlazione con la severità dei sintomi non sia sempre chiara, eccetto forse per IL-6. Anche mastociti, monociti e neutrofili, in quanto mediatori dell'infiammazione, potrebbero contribuire al substrato flogistico della fibromialgia.

Considerando il ruolo dell'ormone della crescita (Growth Hormone, GH) nel metabolismo, nella crescita e nella riparazione miocellulare, e il parziale overlap sintomatologico tra deficit di GH (GHD) e fibromialgia, è stato indagato il possibile ruolo patogenetico dell'asse GH/IGF-1. Diversi studi hanno riscontrato livelli di IGF-1 inferiori rispetto ai gruppi di controllo in circa un terzo dei soggetti con fibromialgia. Misure seriali a 12-24 ore hanno evidenziato una riduzione della secrezione di GH, in particolare durante la notte. Dato che la secrezione di GH avviene prevalentemente nella fase 3 del sonno, e considerando l'alta prevalenza di disturbi del sonno nei pazienti fibromialgici (fino all'80%), rimane da chiarire se l'alterazione della secrezione di GH sia primaria o secondaria. Data la maggiore prevalenza di fibromialgia nel sesso femminile, è stato indagato il ruolo degli estrogeni, ma tale ruolo appare limitato. L'unico dato significativo è un'aumentata concentrazione sierica del recettore estrogenico accoppiato a proteina G (GPER) nei pazienti fibromialgici, che potrebbe essere un potenziale biomarker diagnostico, sebbene il suo meccanismo d'azione nella cascata fisiopatogenetica rimanga poco chiaro.

Studi tramite risonanza magnetica funzionale (fRMI) dimostrano un'aumentata attivazione neuronale in specifiche aree cerebrali di pazienti con fibromialgia, rispetto a soggetti sani, a parità di stimoli pressori. Questo indica un abbassamento della soglia dolorifico-sensitiva. Le aree maggiormente coinvolte sono la porzione posteriore dell'insula e la corteccia somatosensitiva secondaria, regioni che mostrano iperattivazione anche in individui con iperalgesia o allodinia diffusa. L'utilizzo della fRMI permette di osservare l'iperattività in queste aree cerebrali, fornendo evidenza oggettiva del coinvolgimento di specifiche regioni cerebrali nella percezione del dolore cronico nella fibromialgia. Queste scoperte supportano il modello della sensibilizzazione centrale come meccanismo chiave nella patofisiologia della fibromialgia, suggerendo che il problema non sia solo periferico, ma coinvolga anche l'elaborazione centrale degli stimoli dolorosi. La comprensione di questi meccanismi è cruciale per lo sviluppo di terapie più efficaci.

Oltre all'iperattività delle aree cerebrali coinvolte nell'elaborazione della nocicezione, la fMRI ha evidenziato il ruolo di fattori psicologici nella modulazione dell'esperienza del dolore nella fibromialgia. Comorbidità come ansia e depressione influenzano l'elaborazione del dolore, coinvolgendo regioni come la porzione anteriore dell'insula e l'amigdala. Uno studio di Giesecke et al. ha dimostrato una correlazione tra l'attivazione di queste aree e la sintomatologia depressiva, indicando che queste regioni cerebrali sono coinvolte nella processazione degli aspetti affettivi e motivazionali del dolore. Questa interazione tra fattori biologici e psicologici sottolinea la complessità della fibromialgia e l'importanza di un approccio terapeutico multidimensionale, che tenga conto sia degli aspetti fisici che psicologici della malattia. La comprensione di questo meccanismo complesso è fondamentale per lo sviluppo di strategie terapeutiche che prendano in considerazione la componente psicologica del dolore nella fibromialgia.

Utilizzando la resting-state fMRI (rsfRMI), che elimina la variabilità legata all'intensità dello stimolo, gli studi hanno indagato le alterazioni funzionali cerebrali nei pazienti con fibromialgia, focalizzandosi sul grado di interconnessione tra diverse aree cerebrali. I risultati dimostrano un aumento dell'interconnessione tra i circuiti neuronali basali attivi durante la veglia e l'insula, quest'ultima riconosciuta come area pro-nocicettiva. Questa maggiore connettività tra diverse aree del cervello potrebbe rappresentare un ulteriore elemento chiave nella comprensione della sensibilizzazione centrale nella fibromialgia. L'entità di questa connessione è stata inoltre correlata direttamente all'intensità del dolore cronico, seguendo un pattern comune ad altre condizioni di dolore cronico funzionale (COPC), come la sindrome dell'intestino irritabile. Questi risultati, ottenuti con tecniche di neuroimmagine avanzate, forniscono importanti informazioni sui meccanismi neurali alla base del dolore cronico nella fibromialgia, suggerendo potenziali bersagli per interventi terapeutici futuri.

In individui sani, l'applicazione di uno stimolo doloroso intenso provoca un innalzamento generalizzato della soglia dolorifica, esteso anche a zone corporee distanti dal sito di stimolazione. Questo fenomeno, noto come controllo inibitorio del dolore diffuso (DNIC - Diffuse Noxious Inhibitory Control), è mediato dall'attivazione di circuiti discendenti che originano da strutture come il grigio periacqueduttale (PAG) e l'area rostrale-ventrale-mediana bulbare, agendo a livello delle corna posteriori spinali. Il sistema di controllo antinocicettivo discendente si basa su neuroni con trasmissione oppioidergica, noradrenergica e serotoninergica, e la sua attività è modulata da strutture come la corteccia cingolata anteriore, l'amigdala e l'area 10 di Brodmann. Questo complesso sistema di controllo del dolore, efficiente negli individui sani, risulta alterato nella fibromialgia, contribuendo alla percezione del dolore cronico diffuso e generalizzato caratteristico della patologia. La comprensione del funzionamento del DNIC e delle sue alterazioni nella fibromialgia è cruciale per lo sviluppo di strategie terapeutiche efficaci.

A differenza del normale funzionamento del sistema antinocicettivo discendente, nella fibromialgia si osserva una riduzione del tono noradrenergico e serotoninergico. Questa alterazione è stata evidenziata mediante il dosaggio dei metaboliti di questi neurotrasmettitori nel liquido cerebrospinale (LCR). La correlazione tra questa riduzione del tono neurotrasmettitoriale e la sintomatologia simil-fibromialgica è stata dimostrata in modelli murini. La diminuzione dei neurotrasmettitori noradrenalina e serotonina compromette la capacità del sistema di modulare e ridurre la percezione del dolore, contribuendo alla cronicizzazione e all'amplificazione del dolore nella fibromialgia. Questa scoperta ha importanti implicazioni terapeutiche, spiegando l'efficacia di farmaci che agiscono su questi sistemi neurotrasmettitoriali, come i triciclici, la duloxetina e il tramadolo, nel trattamento del dolore fibromialgico.

Il fattore di crescita neuronale (Nerve Growth Factor, NGF) è un peptide espresso dai neuroni delle fibre nocicettive C, coinvolto nel meccanismo di abbassamento della soglia della nocicezione. Trasportato sia anterogradamente che retrogradamente, il NGF viene up-regolato durante i fenomeni infiammatori o di danno tissutale. Studi hanno dimostrato che la somministrazione intradermica o sistemica di NGF induce dolore simil-fibromialgico, con una correlazione tra durata e intensità del dolore e la dose somministrata. Al contrario, la somministrazione di anticorpi anti-NGF in modelli murini sembra avere un effetto terapeutico sul dolore e sull'up-regolazione di altri neuropeptidi pro-nocicettivi. Questi dati suggeriscono un ruolo chiave del NGF nella cascata patogenetica della fibromialgia, aprendo la strada a potenziali nuove strategie terapeutiche basate sul controllo dell'attività del NGF. L'importanza di questo neuropeptide nella modulazione della nocicezione suggerisce nuove prospettive per la ricerca e lo sviluppo di farmaci mirati.

La sensibilizzazione periferica delle fibre afferenti nocicettive è una risposta fisiologica all'infiammazione locale e all'azione di citochine e mediatori della flogosi, tra cui prostaglandine, bradichinina, serotonina, IL-1β, IL-6, TNFα, sostanza P e CGRP. Questi fattori pro-nocicettivi interagiscono sinergicamente, creando un meccanismo di feedback positivo che porta all'infiammazione neurogenica. Quest'ultima si manifesta con un abbassamento della soglia dolorifica, vasodilatazione e aumento della permeabilità vascolare. Negli studi sui pazienti fibromialgici, si osserva un'amplificazione di questa risposta infiammatoria neurogenica a parità di stimoli, rispetto a soggetti sani. Questa amplificazione correla non solo con il grado di iperalgesia/allodinia, ma anche con altri sintomi tipici della fibromialgia, come i disturbi del sonno e la fatigue. La comprensione di questi meccanismi periferici è fondamentale per comprendere la genesi e il mantenimento del dolore cronico nella fibromialgia.

Il processo di flogosi neurogenica non è confinato alla periferia, ma interessa anche strutture del SNC. Studi hanno rilevato un aumento della concentrazione di IL-8 nel liquido cerebrospinale (LCR) di pazienti fibromialgici rispetto a soggetti sani. Questo dato suggerisce un'attivazione delle cellule gliali, che svolgono un ruolo importante nella sensibilizzazione centrale, attivandosi in risposta a segnali sinaptici eccitatori (glutammato). Poiché la sintesi di IL-8 dipende dall'attivazione ortosimpatica, questo potrebbe spiegare la correlazione tra stress e sintomatologia fibromialgica. Oltre all'IL-8, si osserva un aumento della concentrazione sierica di IL-6, IL-8, IL-1β e TNF-α nei soggetti con fibromialgia, sebbene la correlazione con la severità della sintomatologia non sia sempre chiara, ad eccezione forse dell'IL-6. Anche cellule immunitarie come mastociti, monociti e neutrofili, in quanto mediatori dei processi infiammatori, potrebbero contribuire al substrato flogistico della fibromialgia. L'infiammazione a livello del SNC, quindi, rappresenta un tassello importante nella complessa patogenesi della fibromialgia.

Considerando il ruolo dell'ormone della crescita (GH) nel metabolismo, nella crescita e nella riparazione muscolare, e la sovrapposizione sintomatologica tra deficit di GH (GHD) e fibromialgia, è stato studiato il possibile ruolo patogenetico dell'asse GH/IGF-1. Diversi studi hanno evidenziato che circa un terzo dei pazienti con fibromialgia presenta livelli di IGF-1 inferiori rispetto ai controlli sani. Inoltre, misure seriali a 12-24 ore hanno rivelato una riduzione della secrezione di GH nei pazienti con fibromialgia, soprattutto durante la notte. Tuttavia, poiché la secrezione di GH avviene principalmente durante la fase 3 del sonno, e considerando l'alta incidenza di disturbi del sonno nella fibromialgia (fino all'80%), rimane da chiarire se questa alterazione dell'asse GH/IGF-1 sia una causa primaria o una conseguenza secondaria della malattia. Questa incertezza sottolinea la necessità di ulteriori ricerche per comprendere appieno il ruolo dell'asse ormonale GH/IGF-1 nella patogenesi della fibromialgia e il suo potenziale impatto sulla sintomatologia.

Data la maggiore prevalenza della fibromialgia nella popolazione femminile, è stato investigato il potenziale ruolo degli estrogeni nella patogenesi della malattia. Gli studi condotti hanno mostrato un ruolo limitato degli estrogeni stessi. L'unico dato significativo emerso è un'aumentata concentrazione sierica del recettore estrogenico accoppiato a proteina G (GPER) nei pazienti fibromialgici rispetto ai soggetti sani. Questa forte correlazione tra la presenza di elevati livelli di GPER e la fibromialgia suggerisce la possibilità di utilizzare questo dato come biomarker diagnostico. Tuttavia, il preciso meccanismo d'azione del GPER nella cascata fisiopatogenetica della fibromialgia rimane ancora poco chiaro, richiedendo ulteriori approfondimenti per comprendere il suo ruolo nella malattia e per valutare il suo potenziale utilizzo nella diagnosi e nel monitoraggio della patologia. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sulla comprensione del ruolo del GPER e dei suoi meccanismi d'azione nella fibromialgia.

Il documento evidenzia una forte comorbidità tra fibromialgia e depressione, con una correlazione bidirezionale tra i sintomi. I pazienti con comorbidità depressive riportano dolore di maggiore severità e durata, e un maggiore grado di iperalgesia/allodinia rispetto ai controlli sani. Questi aspetti psichiatrici sembrano avere un valore predittivo per vari sintomi somatici, incluso il dolore muscoloscheletrico e la cefalea. La correlazione si osserva anche in senso inverso: la severità dei sintomi somatici può predire la presenza e la gravità di sintomi depressivi. Questa interazione complessa trova un possibile fondamento fisiopatogenetico nei risultati di analisi fMRI, che mostrano una correlazione tra la severità dei sintomi depressivi e un'alterazione dell'attivazione neuronale nelle aree cerebrali preposte all'elaborazione affettiva del dolore, come l'amigdala e la porzione anteriore dell'insula. L'overlap patogenetico è supportato anche dall'aspetto terapeutico, suggerendo una possibile condivisione di meccanismi patofisiologici tra le due condizioni.

La letteratura evidenzia una correlazione bidirezionale tra alterazioni del sonno e dolore muscoloscheletrico diffuso nella fibromialgia. L'insonnia, in particolare, tende a precedere l'insorgenza del dolore, mostrando un valore predittivo sulla sua comparsa e persistenza. Studi su soggetti sani dimostrano che la deprivazione del sonno, totale o parziale, induce iperalgesia, aumento del dolore spontaneo e alterazioni dell'umore in senso ansioso-depressivo. Lo studio di Smith et al. ipotizza che lo sviluppo o l'aggravamento dei sintomi somatici e psichiatrici sia secondario a una discontinuità del sonno, piuttosto che a una semplice deprivazione. Questa relazione complessa tra sonno e dolore suggerisce che le alterazioni del sonno non siano solo una conseguenza della fibromialgia, ma anche un fattore che contribuisce allo sviluppo e al mantenimento dei sintomi. La comprensione di questa interazione è fondamentale per la gestione terapeutica della fibromialgia.

I disturbi del sonno sono estremamente comuni nella fibromialgia, con una prevalenza del 95.5% nel campione studiato. Questi disturbi sono descritti come un "sonno non ristoratore", caratterizzato da difficoltà di addormentamento e numerosi risvegli notturni. Nel 68.2% dei casi, questi due sintomi si presentano contemporaneamente, mentre nel 9.1% e nel 18.2% dei casi si manifestano in modo isolato. È interessante notare che il ritardo nell'addormentamento e il risveglio precoce sono segnalati con frequenza significativamente minore, suggerendo un'alterazione qualitativa del sonno piuttosto che una semplice riduzione quantitativa del tempo di sonno. Altri disturbi accessori contribuiscono al quadro ipnologico, come la Restless Legs Syndrome (27.3%) e le parestesie in fase di addormentamento (31.8%). La sonnolenza diurna è frequente, tanto che il 40.9% del campione necessita di recuperare sonno con sonnellini pomeridiani. Questi dati sottolineano la rilevanza dei disturbi del sonno come sintomo principale della fibromialgia, con un impatto significativo sulla vita quotidiana dei pazienti.

L'indagine anamnestica è stata integrata con i questionari SCI ed ESS-CHAD per approfondire la natura dei disturbi del sonno. Il 77.3% dei punteggi SCI è risultato inferiore a 16, valore soglia per un possibile disturbo d'insonnia secondo il DSM-5, confermando la presenza di insonnia nella maggior parte dei soggetti. L'analisi dei diversi item del questionario SCI evidenzia che la problematica principale è l'aspetto qualitativo del sonno (90.9% dei casi nel range patologico), mentre le alterazioni quantitative (SOL e WASO soggettive) sono meno frequenti. Gli item del questionario sottolineano l'impatto significativo dei disturbi del sonno sulla sfera psicosociale dei pazienti e la correlazione con la sonnolenza diurna. Il questionario ESS-CHAD conferma l'elevata prevalenza di sonnolenza diurna (solo due pazienti con punteggio 0), sebbene di intensità lieve (13.6% dei pazienti nel range patologico). Questi risultati, ottenuti attraverso metodi sia soggettivi che oggettivi, evidenziano la complessità dei disturbi del sonno nella fibromialgia e la necessità di una valutazione multidimensionale.

Le analisi polisonnografiche mostrano alterazioni sia macrostrutturali che microstrutturali del sonno nei pazienti con fibromialgia. A livello macrostrutturale, si osservano alterazioni simili a quelle riscontrate negli adulti: diminuzione del TST, aumento della SOL, diminuzione della SE e aumento della WASO. Si evidenzia una maggiore incidenza di arousal e awakening, con una frammentazione del sonno che impatta sui sintomi più della semplice deprivazione del sonno. Il Cyclic Alternating Pattern (CAP), marker di instabilità del livello di arousal durante la fase NREM, è accentuato nella fibromialgia, riflettendo difficoltà nel mantenere una macrostruttura del sonno costante. A livello microstrutturale, è presente il pattern ADS (alpha-delta sleep), con l'intrusione alpha maggiormente correlata alla sensazione soggettiva di sonno non ristoratore e al dolore diffuso, concentrandosi soprattutto nella prima metà della notte. Queste alterazioni microstrutturali suggeriscono una disfunzione neurobiologica che ostacola il raggiungimento e il mantenimento del sonno a onde lente, compromettendo la funzione ristoratrice del sonno.

Sebbene sia una componente importante del quadro clinico della fibromialgia, la fatica è stata meno studiata rispetto ad altri sintomi. Attualmente, manca una definizione univoca, criteri diagnostici specifici e linee guida terapeutiche consolidate. I pazienti descrivono la fatica come una profonda stanchezza fisica, debolezza muscolare e sensazione di riposo insufficiente, spesso intrecciata con altri sintomi come il dolore o i disturbi del sonno. Presente in circa il 75% dei soggetti con fibromialgia, la fatica raramente si presenta come sintomo isolato, ma piuttosto come risultato di un meccanismo multifattoriale che include aspetti somatici (mancanza di energia), affettivi (mancanza di motivazione) e cognitivi (difficoltà di concentrazione). È ancora da stabilire se queste descrizioni soggettive abbiano un riscontro oggettivo utile nella pratica clinica e come endpoint terapeutico, considerando che alcuni studi suggeriscono una tendenza dei pazienti fibromialgici a sovrastimare la gravità dei propri disturbi cognitivi. Studi recenti tentano di scomporre il concetto di "FibroFog" in aspetti cognitivi più semplici da analizzare.

Fino al 40% dei soggetti di età pediatrica/adolescenziale affetti da fibromialgia giovanile (JFM) presenta anche ipermobilità articolare, una condizione prevalentemente genetica (autosomica dominante) che altera i tessuti connettivi, causando iperlassità e dolore poliarticolare. La forma benigna, in assenza di malattie reumatiche sistemiche, deve essere distinta da altre patologie con sintomi simili, come la sindrome di Marfan e la sindrome di Ehlers-Danlos. Si ipotizza che la maggiore lassità articolare determini una degenerazione cronica delle superfici articolari e dei tessuti molli adiacenti, causando dolore. Altre ipotesi suggeriscono un'alterazione primitiva della propriocezione, che porta a microtraumi articolari durante il movimento. L'ipermobilità articolare, quindi, rappresenta una comorbidità significativa nella fibromialgia, soprattutto nella popolazione giovanile, che merita una specifica attenzione diagnostica e terapeutica. La sua presenza può influenzare la percezione del dolore e la funzionalità articolare complessiva.

Fino all'84% dei pazienti fibromialgici lamenta parestesie, descritte come sensazioni di torpore e formicolio, principalmente alle estremità. Queste possono essere elicitate dallo sfregamento cutaneo ed essere accompagnate da alterazioni autonomiche periferiche simil-Raynaud, come cambi di colore e temperatura locali. La prevalenza di questo sintomo è significativamente superiore nei pazienti fibromialgici rispetto ai soggetti sani e a quelli affetti da altre patologie reumatologiche. È importante sottolineare che solo in rari casi le parestesie hanno un riscontro oggettivo (elettromiografico o neuroimaging). Il termine "parestesie idiopatiche" è proposto per descrivere questo disturbo funzionale, rassicurando il paziente sulla sua benignità. Il fenomeno di Raynaud, spesso associato alle parestesie, si presenta in circa il 65% dei pazienti fibromialgici, mostrando, tramite capillaroscopia, un pattern vasomotorio differente da quello del disturbo idiopatico, probabilmente dovuto a un'up-regolazione dei recettori α2 adrenergici in un sottogruppo di pazienti.

La cefalea è un sintomo frequente nella fibromialgia, riferita da oltre la metà dei pazienti. L'emicrania è la forma più comune, sia con che senza aura, seguita dalla cefalea muscolo-tensiva e dalla forma mista. La cefalea da abuso di analgesici è menzionata a causa del comune utilizzo di questi farmaci nei pazienti fibromialgici. Si osserva una relazione tra la frequenza degli attacchi emicranici (e la loro cronicizzazione) e la severità dell'iperalgesia e del dolore tipici della fibromialgia. Data la rilevante prevalenza e l'impatto sul carico complessivo della malattia, si raccomanda una valutazione della cefalea nell'esame clinico, con adeguati trattamenti e profilassi per limitare l'automedicazione impropria con FANS. La gestione della cefalea è quindi un aspetto cruciale nella terapia complessiva della fibromialgia.

Xeroftalmia e xerostomia, generalmente riunite nel "sicca complex" (SC), sono disturbi frequenti nella fibromialgia. Il SC si differenzia dalla sindrome di Sjögren per l'assenza di disordini immunitari, ma presenta una certa sovrapposizione sintomatologica, includendo fatica e iperalgesia. Uno studio di Applbaum et al. ha rilevato positività a biomarker tipici della sindrome di Sjögren in circa un terzo dei pazienti fibromialgici con sintomi del SC. Questa sovrapposizione, insieme alla positività agli ANA in alcuni sottogruppi di pazienti con fibromialgia, suggerisce una possibile correlazione fisiopatologica tra le due patologie, indicando che l'autoimmunità potrebbe avere un ruolo importante nei processi patologici della fibromialgia. Questa comorbidità sottolinea la complessità della fibromialgia e la necessità di una valutazione approfondita per escludere altre patologie autoimmuni.

La fibromialgia, un'entità nosologica di recente definizione, è stata a lungo inclusa nel gruppo aspecifico dei "reumatismi". Il termine "fibrosite", introdotto da Gowers nel 1904, è stato utilizzato fino al 1976. I primi criteri diagnostici per l'adulto, validati da Yunus e Masi nel 1981, si basavano sui sintomi noti e sui tender points, considerati per anni cardini della diagnosi. Yunus e Masi hanno proposto criteri analoghi per la fibromialgia giovanile nel 1985, ancora oggi utilizzati nella pratica clinica pediatrica, sebbene non approvati a livello internazionale. L'evoluzione della comprensione della fibromialgia ha portato ad un'evoluzione dei criteri diagnostici, passando da una focalizzazione sui tender points ad una visione più ampia che considera la natura diffusa del dolore e la presenza di altri sintomi. La diagnosi attuale si basa su una combinazione di criteri clinici e l'utilizzo di questionari self-report per una valutazione completa della sintomatologia.

Per la valutazione della sintomatologia fibromialgica vengono utilizzati diversi strumenti. Il WPI (Widespread Pain Index) e l'SS (Symptom Severity) sono questionari self-report che valutano rispettivamente la diffusione del dolore e la severità dei sintomi. La scala PSD (PolySymptomatic Distress), somma dei punteggi WPI e SS, fornisce una misura del distress sintomatologico globale. Il FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire), pubblicato inizialmente nel 1991 e successivamente rivisto, valuta le limitazioni funzionali, l'impatto globale della malattia e i sintomi specifici. Questi strumenti, utilizzati in combinazione con un accurato esame obiettivo, permettono una valutazione completa della sintomatologia fibromialgica, sia in termini di severità che di impatto sulla vita del paziente. L'utilizzo di questi strumenti facilita il monitoraggio dell'andamento della malattia nel tempo e la valutazione dell'efficacia degli interventi terapeutici.

Nella valutazione diagnostica della fibromialgia, è fondamentale considerare la presenza di eventuali comorbidità, come patologie ematologiche (anemia, altre discrasie ematiche) e gli effetti collaterali di alcuni farmaci (statine, inibitori dell'aromatasi). Un approccio diagnostico completo richiede l'esclusione di altre patologie che possono presentare sintomi simili. In particolare, è importante valutare la presenza di disturbi del sonno, depressione, ansia e altri sintomi descritti nel testo (fatica, ipermobilità articolare, parestesie, cefalea, sindrome sicca), considerando la loro frequente associazione con la fibromialgia. L'accuratezza della diagnosi e la comprensione del quadro clinico complessivo sono cruciali per una gestione efficace della malattia, personalizzando il trattamento in base alle caratteristiche individuali del paziente e alle sue comorbidità. Un approccio olistico che consideri la globalità dei sintomi è fondamentale per una corretta diagnosi e una terapia mirata.

Data la complessità eziopatogenetica della fibromialgia e la sua natura sistemica e variegata, il trattamento deve essere multidimensionale. Questo approccio comprende l'educazione del paziente sulla malattia e sui suoi meccanismi, un approccio farmacologico, una terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e una terapia fisica. Il trattamento deve essere adattato alle caratteristiche specifiche del quadro clinico di ogni paziente e coinvolgere diverse figure professionali, tra cui reumatologi, neurologi, fisiatri, terapisti della riabilitazione e psicologi. La ricerca in questo ambito è ancora limitata e non esiste un gold standard terapeutico universalmente accettato. La personalizzazione del trattamento è fondamentale, considerando la variabilità dei sintomi e la presenza di comorbidità.

Alcuni farmaci, studiati per il loro potenziale effetto sui meccanismi patogenetici della fibromialgia, hanno mostrato risultati negativi o effetti collaterali significativi. Gli inibitori delle monoamino ossidasi (MAO), sebbene studi preliminari suggerissero un possibile ruolo nella modulazione della nocicezione, sono oggi scarsamente utilizzati a causa di importanti effetti collaterali e potenziali interazioni gravi, anche potenzialmente fatali. Il sodio oxibato, un depressore del SNC, ha mostrato scarsa efficacia sul dolore, sui disturbi del sonno e sulla fatigue, con una breve emivita e possibili effetti collaterali gravi. Le linee guida EULAR sconsigliano fortemente questa classe di farmaci per la mancanza di evidenza scientifica e l'alto rischio di effetti collaterali. Anche il Naltrexone, un antagonista dei recettori µ, sebbene mostri risultati preliminari positivi, necessita di ulteriori studi per stabilirne una possibile indicazione nel trattamento della fibromialgia.

Nella fibromialgia giovanile (JFM), la CBT, insieme ad altre terapie psicologiche, è il trattamento con la maggiore evidenza scientifica. La CBT istruisce i pazienti sui meccanismi del dolore, sull'identificazione dei pensieri negativi correlati al dolore e sulla gestione di strategie comportamentali per migliorare il funzionamento nonostante la sintomatologia debilitante. Questo approccio può essere applicato anche alla componente affettiva, gestendo i disturbi ansioso-depressivi spesso associati alla patologia. La CBT si distingue per l'assenza di effetti collaterali o eventi avversi, risultando sicura ed efficace. Altri interventi complementari, spesso intrapresi dai pazienti senza consulto medico, riguardano modifiche della dieta, con particolare attenzione all'ipovitaminosi D e alla presenza di glutine. Sebbene una metanalisi abbia riscontrato una correlazione tra ipovitaminosi D e dolore cronico diffuso, la causalità non è chiara, e la somministrazione di vitamina D non è raccomandata come terapia standard.

Lo studio si propone di investigare la correlazione tra alterazioni del sonno e dolore nella fibromialgia in una popolazione pediatrica/adolescenziale. La letteratura ha ampiamente descritto questa correlazione negli adulti, sia dal punto di vista macrostrutturale (deprivazione totale o fase-selettiva del sonno) che microstrutturale (fenomeno alpha-delta sleep, riduzione dei fusi del sonno, instabilità del CAP). Tuttavia, gli studi su questa popolazione sono estremamente limitati, principalmente a causa delle difficoltà nell'identificazione diagnostica e nell'assenza di criteri diagnostici internazionalmente riconosciuti. L'incidenza della fibromialgia in questa fascia d'età risulta sottostimata, rendendo difficile la selezione di campioni omogenei e la comparazione dei risultati con studi condotti su popolazioni adulte. Lo studio mira a colmare questa lacuna nella ricerca, fornendo dati più precisi sulla relazione tra sonno e dolore nei giovani con fibromialgia.

Per quantificare i sintomi, lo studio utilizza scale di valutazione numerica (NRS), facilmente fruibili anche dai soggetti di età pediatrica. Queste scale permettono una stima soggettiva della severità di sintomi come la durata totale del sonno (sTST), il numero di risvegli notturni e la presenza di disturbi durante la notte. L'analisi dei dati polisonnografici, acquisiti tramite dispositivi specifici e analizzati con il software REMLogic, fornisce parametri oggettivi sulle fasi del sonno. Secondo i criteri dell'American Academy of Sleep Medicine, il tracciato polisonnografico viene sottoposto a scoring delle fasi del sonno utilizzando periodi di 30 secondi. Vengono contrassegnati eventi patologici come apnee/ipopnee, movimenti periodici degli arti inferiori (PLM) e risvegli, generando un referto che evidenzia parametri come il tempo totale di sonno, la latenza del sonno, l'efficienza del sonno, il tempo di veglia dopo l'addormentamento e la percentuale di sonno REM.

La prevalenza di disturbi del sonno nel campione è del 95.5%, descritti come "sonno non ristoratore", con difficoltà di addormentamento e numerosi risvegli notturni. Questi sintomi sono frequentemente correlati, ma non necessariamente con ritardo nell'addormentamento o risveglio precoce. Sintomi accessori, come Restless Legs Syndrome e parestesie, sono presenti in una percentuale significativa di pazienti. La sonnolenza diurna è frequente. I questionari SCI ed ESS-CHAD confermano l'alta prevalenza di disturbi del sonno e il loro impatto sulla sfera psicosociale. La fatica è il sintomo di maggiore intensità, seguita dal dolore. I sintomi al risveglio sono molto intensi. Si osserva una forte correlazione tra disturbi del sonno e sintomi somatici, dolore e impatto sulla qualità della vita. Le correlazioni tra parametri polisonnografici (REM%SPT-WASO, REM%SPT-SE) confermano che i risvegli notturni sono concentrati nelle fasi REM, influenzando la qualità del sonno. Il pattern alpha-delta sleep e la frammentazione del sonno (risvegli in fase REM) indicano un iperarousal durante il sonno, con un forte impatto sulla qualità di vita e amplificazione della sintomatologia somatica generale.

Lo studio evidenzia una significativa prevalenza di disturbi del sonno (95.5%) nella popolazione adolescenziale con fibromialgia, caratterizzati da un sonno non ristoratore, con difficoltà di addormentamento e risvegli frequenti. L'analisi dei dati, ottenuta attraverso questionari (SCI, ESS-CHAD) e polisonnografia, indica che la problematica principale risiede nella qualità del sonno, più che nella quantità. Si evidenzia una correlazione significativa tra i disturbi del sonno, la sintomatologia somatica (dolore, stanchezza), i sintomi al risveglio e l'impatto sulla qualità di vita. A livello polisonnografico, si ipotizza uno stato di iperarousal durante il sonno, manifestato da frammentazione microstrutturale (alpha-delta sleep) e macroscopica (cluster di risvegli in fase REM). Questo iperarousal, interagendo con fattori psicopatologici ansioso/depressivi, contribuisce alla sensazione di stanchezza e alla disfunzione delle strategie di coping, amplificando la sintomatologia somatica, incluso il dolore, con un forte impatto sulla qualità di vita. La relazione tra sonno, sintomi psichici e somatici è probabilmente complessa e bidirezionale.

Lo studio apre diverse prospettive per future ricerche sulla fibromialgia in età adolescenziale. È auspicabile l'acquisizione di un nuovo gruppo di controllo per un confronto microstrutturale più approfondito, includendo l'analisi dell'alpha-delta sleep. Si suggerisce un'estensione dello studio ad altri parametri polisonnografici descritti in letteratura, come il CAP (Cyclic Alternating Pattern), i fusi del sonno e l'instabilità della fase REM. Ulteriori approfondimenti potrebbero derivare dalla valutazione degli indici infiammatori e immunitari e dalla loro correlazione con la sintomatologia dolorosa e i disturbi del sonno. Infine, l'integrazione di dati di follow-up consentirebbe una valutazione dinamica della patologia e dell'outcome dei diversi interventi terapeutici. Questi approfondimenti sono cruciali per una migliore comprensione della fibromialgia in età pediatrica/adolescenziale e per lo sviluppo di strategie terapeutiche più efficaci e personalizzate.