NT-proBNP: Prognosi SCA-NSTE

L'angina pectoris instabile e l'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) sono due condizioni che, insieme, definiscono la sindrome coronarica acuta senza elevazione del tratto ST (SCA-NSTE). Il documento sottolinea la forte correlazione fisiopatologica tra queste due entità, pur evidenziando differenze significative in termini di prognosi e gravità. Entrambe le condizioni derivano da un'ischemia miocardica, ovvero una discrepanza tra la domanda e l'apporto di ossigeno al muscolo cardiaco. Tuttavia, nell'angina instabile l'ischemia è reversibile e non provoca danno cardiaco permanente, mentre nel NSTEMI si verifica una necrosi intramurale del miocardio a causa di un flusso sanguigno limitato. La diagnosi iniziale di SCA-NSTE si basa su una valutazione elettrocardiografica (ECG) e sul dosaggio di marcatori biologici di necrosi miocardica, molecole rilasciate nel sangue in risposta a un danno tissutale causato da ischemia sufficientemente grave. L'incidenza di malattie ischemiche è elevata, come evidenziato dai dati dell'American Heart Association (AHA) del 2016, che riportano 15,5 milioni di casi negli Stati Uniti per persone oltre i 20 anni, con una prevalenza che aumenta con l'età. La situazione è altrettanto preoccupante in Italia, dove queste patologie rappresentano un problema di salute pubblica di rilievo. La frequenza di infarti è allarmante: negli Stati Uniti si verifica un infarto ogni 42 secondi.

L'infarto NSTEMI è caratterizzato da necrosi intramurale del miocardio e può essere causato da diversi fattori che portano a una riduzione del flusso coronarico, tra cui placche aterosclerotiche instabili, vasospasmi (come nell'angina di Prinzmetal), embolie coronariche o arteriti. Anche lesioni non coronariche, come contusioni cardiache, miocarditi o l'esposizione a sostanze cardiotossiche, possono contribuire all'insorgenza del NSTEMI. Fattori che favoriscono il processo includono stati protrombinici indotti da infezioni, infiammazioni e interventi chirurgici recenti. Inoltre, condizioni come ipotensione, ipertensione, tachicardia, stenosi aortica, embolia polmonare, febbre, anemia e ipossiemia possono svolgere un ruolo. L'angina instabile, invece, è causata da un temporaneo ridotto afflusso di sangue al miocardio, con conseguente deficit di ossigenazione tissutale. A differenza del NSTEMI, nell'angina pectoris l'ischemia è reversibile e non porta a danno cardiaco permanente. La sindrome coronarica acuta (SCA) in generale è definita come un insieme di alterazioni cliniche, laboratoristiche ed elettrocardiografiche che insorgono a seguito di un'ischemia miocardica causata da un'ostruzione parziale o completa di un vaso coronarico. In base alle alterazioni ECG, si distinguono due categorie principali: l'infarto miocardico acuto senza elevazione del tratto ST (NSTEMI) e l'angina instabile (AI).

La diagnosi della SCA-NSTE richiede una valutazione completa che comprende l'anamnesi del paziente, l'esame obiettivo e diversi esami strumentali e di laboratorio. Il sintomo principale è il dolore toracico, che nel circa 80% dei casi si presenta come dolore anginoso prolungato, mentre nel restante 20% come angina de novo o in crescendo. Il dolore è tipicamente retrosternale, di durata variabile (da pochi minuti a persistente), e può irradiarsi alla mandibola. Altri sintomi associati possono essere sudorazione intensa, nausea, dolore addominale, dispnea e sincope. È importante considerare che le presentazioni atipiche, come dolore epigastrico, sintomi simil-dispeptici o dispnea isolata, sono più frequenti in pazienti anziani, donne e soggetti con diabete, insufficienza renale cronica o demenza. L'aggravamento del dolore sotto sforzo e il miglioramento a riposo sono fortemente indicativi di ischemia miocardica, mentre la risposta ai nitrati non è specifica per l'angina. Oltre ai dati clinici ed elettrocardiografici (ECG), la diagnosi si basa sul dosaggio di marcatori biochimici di danno miocardico, in particolare le troponine cardiache, più specifiche e sensibili rispetto alla creatininchinasi (CK), al suo isoenzima MB (CK-MB) o alla mioglobina. L'elevazione delle troponine non è esclusiva del danno ischemico, ma può verificarsi anche in altre condizioni come traumi, sepsi, emorragia subaracnoidea, embolia polmonare, insufficienza cardiaca e aritmie. Indagini aggiuntive, come l'ecocardiografia transtoracica (soprattutto in caso di instabilità emodinamica), la risonanza magnetica cardiaca (RMC) e la tomografia computerizzata multidetettore (TCMD), possono essere necessarie per una completa valutazione.

Questa meta-analisi si propone di valutare con maggiore precisione il ruolo del peptide natriuretico di tipo B pro-N-terminale (NT-proBNP) come fattore prognostico nella sindrome coronarica acuta senza elevazione del tratto ST (SCA-NSTE). L'obiettivo principale è determinare l'impatto del NT-proBNP sulla mortalità per qualsiasi causa e sull'incidenza di nuovi infarti miocardici. La scelta della metanalisi come metodologia è giustificata dalla necessità di unificare i dati provenienti da diversi studi, al fine di ridurre l'imprecisione e incrementare il valore statistico dei risultati, ottenendo così un'analisi più robusta e significativa in termini prognostici. Il processo ha incluso un'accurata selezione degli studi, basata su criteri di inclusione ed esclusione, al fine di garantire l'omogeneità dei dati analizzati. Sono stati considerati studi che permettevano l'estrazione di dati sui livelli di NT-proBNP e che presentavano un follow-up di almeno uno dei seguenti eventi: morte, infarto miocardico de novo, insufficienza cardiaca, ictus, o eventi cardiaci maggiori (MACE). La ricerca bibliografica è stata condotta utilizzando Medline (PubMed), impiegando una frase di ricerca specifica per individuare gli articoli pertinenti. In totale, sono stati inclusi 17 studi, per un totale di 31.698 pazienti, e i dati sono stati estratti utilizzando software come Mendeley ed Excel, e analizzati tramite il software Comprehensive meta-analysis 16.0. L'analisi ha considerato sia i valori di Hazard Ratio (HR) che di Odds Ratio (OR), e sono state condotte analisi per sottogruppi in base al tipo di studio (coorte osservazionale o studio clinico randomizzato – SCR).

La meta-analisi ha dimostrato una chiara associazione tra livelli elevati di NT-proBNP e un aumentato rischio di morte per qualsiasi causa nei pazienti con SCA-NSTE. Questo risultato è stato statisticamente significativo, sia considerando i valori di HR (HR: 1,36; 95% IC: 1,18-1,58; p=0,000) che di OR (OR: 3,322; 95% IC: 1,825-6,047; p=0,000). È stata osservata una significativa eterogeneità tra gli studi inclusi nell'analisi della mortalità (I²=91.13; p=0.000). Per quanto riguarda l'infarto miocardico (IM) de novo, la metanalisi ha evidenziato un'associazione statisticamente significativa tra livelli elevati di NT-proBNP e un maggior rischio di IM, sia utilizzando i valori di HR (HR: 1,174; 95% IC: 1,062-1,297; p=0,0016) che di OR (OR: 1,49; 95% IC: 1,12-1,99; p=0,0065). L'eterogeneità tra gli studi è risultata moderata per l'analisi HR (I²=32,6; p=0,191), mentre molto elevata per l'analisi OR (I²=93,64; p=0,00). L'analisi per sottogruppi, suddividendo gli studi in base al tipo di disegno (coorte osservazionale o SCR), ha confermato l'associazione tra NT-proBNP e mortalità in entrambi i tipi di studio, mentre per l'IM de novo l'associazione è risultata statisticamente significativa solo negli studi SCR. Il NT-proBNP ha dimostrato una maggiore capacità predittiva per il rischio di morte rispetto al rischio di IM de novo, probabilmente a causa del suo coinvolgimento diretto nei processi di vasodilatazione e della sua minore influenza nella rottura della placca aterosclerotica o nella trombogenesi.

I risultati di questa meta-analisi, basata su un ampio campione di 31.698 pazienti, dimostrano che livelli elevati di NT-proBNP sono associati a un aumentato rischio di morte e di infarto miocardico de novo nella SCA-NSTE. Sebbene il NT-proBNP mostri un'elevata sensibilità nel predire questi eventi, la sua specificità risulta inferiore, rendendo difficile stabilire un preciso valore cut-off per la stratificazione del rischio. Nonostante ciò, il dosaggio del NT-proBNP rappresenta un approccio utile per la stratificazione del rischio in questi pazienti, in accordo con le linee guida dell'Associazione di Cardiologia Europea. La maggiore capacità predittiva del NT-proBNP per la mortalità rispetto all'infarto miocardico de novo potrebbe essere spiegata dal suo ruolo nella vasodilatazione e dalla minore influenza sui meccanismi di rottura della placca aterosclerotica e trombogenesi. L'attenzione si è spostata negli ultimi anni verso lo studio del NT-proBNP rispetto al BNP, probabilmente a causa della maggiore affidabilità del primo (emivita più lunga e maggiore stabilità). In conclusione, lo studio evidenzia l'importanza del NT-proBNP come marker prognostico nella SCA-NSTE, sottolineando la necessità di ulteriori ricerche per definire più precisamente il suo ruolo nella pratica clinica e per stabilire un valore cut-off ottimale.

La principale manifestazione clinica della sindrome coronarica acuta senza elevazione del tratto ST (SCA-NSTE) è il dolore toracico. Questo dolore, nella maggior parte dei casi (circa l'80%), si presenta come un dolore anginoso prolungato, mentre nel restante 20% si manifesta come angina di nuova insorgenza o in crescendo. Il dolore toracico tipico è localizzato in sede retrosternale, può essere transitorio (di durata generalmente di pochi minuti) o persistente, e spesso viene descritto come una sensazione di pressione o di peso, a volte irradiandosi alla mandibola. Oltre al dolore toracico, possono presentarsi altri sintomi, quali sudorazione intensa, nausea, dolore addominale, dispnea e sincope. È importante notare che le presentazioni atipiche della SCA-NSTE sono frequenti, soprattutto in pazienti anziani, donne e in coloro affetti da diabete, insufficienza renale cronica o demenza. In questi casi, il dolore può essere localizzato all'epigastrio, manifestarsi con sintomi simili a quelli dell'indigestione, oppure presentarsi come dispnea isolata. L'aggravamento dei sintomi sotto sforzo e la loro remissione a riposo sono fortemente suggestivi di ischemia miocardica, mentre la riduzione della sintomatologia dopo la somministrazione di nitrati non è un segno specifico di angina, potendosi osservare anche in caso di dolore toracico di altra origine. Infine, è importante ricordare che l'elevazione delle troponine cardiache, pur essendo un marker importante di danno ischemico, non è esclusiva di tale condizione, potendo verificarsi anche in altre patologie cardiache o non cardiache.

La diagnosi della SCA-NSTE si basa su una combinazione di elementi clinici, elettrocardiografici e di laboratorio. L'elettrocardiogramma (ECG) è fondamentale per la valutazione iniziale, sebbene nella SCA-NSTE non si osservi un'elevazione del tratto ST. Il dosaggio dei marcatori biochimici di danno miocardico, in particolare le troponine cardiache (TnI e TnT), è cruciale per la diagnosi e la stratificazione del rischio. Le troponine cardiache, grazie alla loro elevata sensibilità e specificità, risultano markers più affidabili rispetto alla creatininchinasi (CK), al suo isoenzima MB (CK-MB) e alla mioglobina. L'utilizzo di test ad alta sensibilità per il dosaggio delle troponine migliora ulteriormente l'accuratezza diagnostica. In alcuni casi, potrebbe essere necessaria una valutazione ecocardiografica transtoracica (ECO cardio), soprattutto nei pazienti con sospetta instabilità emodinamica di origine cardiovascolare. L'ecocardiografia permette di rilevare eventuali anomalie suggestive di ischemia o necrosi miocardica, come ipocinesia o acinesia segmentaria, e può essere integrata con l'utilizzo di mezzo di contrasto (MdC). Nei pazienti con assenza di dolore, alterazioni all'ECG e troponina negativa ma con forte sospetto di SCA-NSTE, si può ricorrere a test da sforzo. Altre indagini strumentali utilizzate includono la risonanza magnetica cardiaca (RMC) e la tomografia computerizzata multidetettore (TCMD). La RMC consente di evidenziare difetti di perfusione e alterazioni della cinetica parietale, mentre la TCMD permette di visualizzare le arterie coronarie, escludendo la presenza di malattia coronarica (CAD) in assenza di reperti anomali.

Il trattamento della Sindrome Coronarica Acuta senza Elevamento del Tratto ST (SCA-NSTE) si basa su una terapia farmacologica e, in alcuni casi, su interventi invasivi. La terapia farmacologica prevede l'utilizzo di farmaci antiaggreganti, in particolare l'aspirina nell'angina instabile e l'aggiunta di inibitori P2Y12 nell'infarto NSTEMI, da iniziare immediatamente dopo la conferma diagnostica. Se il paziente viene sottoposto a trattamento percutaneo, si utilizzano anche gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa. Contemporaneamente alla terapia antiaggregante, viene iniziata una terapia anticoagulante parenterale, solitamente con eparine a basso peso molecolare. Nei pazienti con instabilità emodinamica di rischio medio-alto, precedentemente valutata con ecocardiografia, si deve considerare la coronarografia per definire rapidamente la strategia terapeutica più appropriata (trattamento medico, trattamento coronarico percutaneo o bypass aortocoronarico) e il regime antitrombotico ottimale. Nei pazienti ad alto rischio, la coronarografia è sempre indicata. Altri farmaci impiegati nel trattamento comprendono beta-bloccanti o farmaci che riducono il consumo miocardico di ossigeno diminuendo la frequenza cardiaca, il precarico e la contrattilità miocardica; oppure farmaci che alleviano la sintomatologia acuta aumentando l'apporto di ossigeno e somministrando nitrati. La prognosi in assenza di trattamento è sfavorevole, con mortalità spesso superiore a quella osservata nei pazienti con STEMI, e la maggior parte dei decessi si verifica per morte improvvisa o infarto miocardico.

La prevenzione secondaria e la riabilitazione cardiaca dopo un episodio di SCA-NSTE sono fondamentali per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari futuri e migliorare la qualità di vita del paziente. La strategia terapeutica prevede la prescrizione di farmaci antiaggreganti a lungo termine, statine per ridurre i livelli di colesterolo, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) e beta-bloccanti per controllare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. L'attività fisica regolare è un elemento essenziale del programma riabilitativo, svolgendo un ruolo chiave nel miglioramento della funzionalità cardiaca e nella riduzione del rischio di recidive. Il programma di riabilitazione cardiaca è personalizzato in base alle condizioni cliniche del paziente ed include esercizi fisici graduali, educazione sulla gestione della malattia e supporto psicologico. L'obiettivo principale della prevenzione secondaria è ridurre al minimo la possibilità di nuovi eventi cardiaci acuti, migliorando la prognosi a lungo termine e la qualità di vita del paziente. La scelta dei farmaci e l'intensità dell'attività fisica vengono personalizzate in base alle caratteristiche cliniche del singolo paziente, al fine di ottimizzare l'efficacia del trattamento e minimizzare gli effetti collaterali.