Test NIH Toolbox: Equilibrio nella SM

Il documento definisce la sclerosi multipla (SM) come una patologia neurologica cronica, a volte progressiva, caratterizzata dalla distruzione della mielina focale, lesioni e perdita assonale di vario grado, con conseguente disfunzione neurologica progressiva. La sua incidenza è significativa, con oltre due milioni di persone colpite a livello globale. Questo la colloca come una grave causa di disabilità, con un impatto economico rilevante sulla spesa sanitaria. Specificamente, viene citata come la seconda causa di disabilità neurologica nel giovane adulto, seconda solo ai traumi cranici. La prevalenza nei paesi sviluppati è stimata tra 50 e 300 casi per 100.000 abitanti, mostrando una correlazione interessante con la latitudine: l'incidenza aumenta proporzionalmente alla distanza dall'equatore. Questa osservazione ha portato alcuni studi a ipotizzare un ruolo della diversa esposizione solare e, di conseguenza, dei livelli di vitamina D alle diverse latitudini.

Recenti studi si sono concentrati sull'analisi del microbioma intestinale, ipotizzando un ruolo più importante del previsto nella patogenesi della SM. Il corredo microbiologico commensale potrebbe fungere da fonte di fattori scatenanti i processi immunologici alla base dei processi autoimmuni. Di conseguenza, interventi sul microbioma, attraverso modifiche dietetiche o l'uso di antibiotici specifici, potrebbero rappresentare una nuova strategia per la prevenzione o la limitazione della patologia. Questa linea di ricerca apre la strada allo sviluppo di nuove terapie target specifiche, guidate da una comprensione approfondita dei meccanismi microbiologici coinvolti. Parallelamente, studi di linkage hanno identificato l'MHCII come un determinante genetico significativo, evidenziando geni specifici come DRB11501, DCDA18102, DQB1*0602, DR2, DR4 e DQW3, correlati alla suscettibilità alla SM.

Il documento menziona anche il ruolo potenziale di agenti infettivi, in particolare virus come morbillo, EBV, HSV, e HTLV1, sebbene non sia stata osservata un'associazione significativa per nessuno di essi. Tuttavia, la presenza di cellule esprimenti EBNA2 dell'EBV nelle lesioni attive e croniche perivascolari in sezioni cerebrali di pazienti con SM (Serafini B. et al., 2007) rimane un dato controverso nella comunità scientifica. La malattia è verosimilmente dovuta a una risposta immunomediata linfocitaria T e anticorpale diretta contro antigeni del sistema nervoso centrale (SNC). Tra le ipotesi patogenetiche, si considerano i meccanismi di mimetismo molecolare, dove l'esposizione a particolari patogeni potrebbe innescare una risposta immunitaria erroneamente diretta contro antigeni self, scatenando un processo autoimmune.

L'Expanded Disability Status Scale (EDSS) è la scala principale per valutare il grado di compromissione neurologica e lo stato di invalidità nei pazienti con sclerosi multipla (SM). Derivata dalla precedente scala DSS, l'EDSS offre una maggiore granularità, con punteggi a mezze misure (0.5, 1.5, ecc.), migliorando la valutazione rispetto al sistema precedente (0-9). Nonostante la sua ampia diffusione, presenta delle limitazioni. È debolmente sensibile a modificazioni ai limiti inferiori e superiori della scala (Van Winsen L. et al., 2010; Rudick R. et al., 2009; Kragt J. et al., 2008; Hobart J. et al., 2003; Schwid S.R. et al., 2000; Sharrack B. et al., 1999), e la sua oggettività è discutibile. La valutazione può variare tra esaminatori e nel tempo, anche nello stesso esaminatore. Inoltre, alcuni dati, come l'intervallo libero di camminata e la funzione contenitiva vescicale e intestinale, si basano sul racconto del paziente, introducendo un elemento di soggettività e potenziale inaffidabilità.

Il Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) è un sistema di valutazione più complesso, nato da un workshop internazionale del 1994 (NMSS) a Charleston, in risposta alla necessità di strumenti più accurati per la valutazione della SM. A differenza dell'EDSS, la MSFC adotta un approccio multidimensionale, combinando la valutazione della funzione degli arti inferiori (Time25FW: test di camminata di 25 passi), degli arti superiori (9HPT: test di manipolazione di cilindretti), e della funzione cognitiva (test di calcolo mentale). Questo approccio tenta di ovviare alle lacune dell'EDSS, in particolare nei suoi ambiti cognitivi e motori degli arti superiori, nonché nella scarsa attendibilità e sensibilità per i pazienti progressivi. La MSFC, pur essendo ampiamente utilizzata, presenta ancora delle lacune valutative. La sua capacità di valutare accuratamente i pazienti con forme progressive, dove la capacità deambulatoria è compromessa, rimane un limite. Il test del calcolo mentale, ad esempio, richiede al paziente di sommare una sequenza di numeri, prima con una prova di nove numeri e poi con una di sessanta, cronometrando il tempo e la precisione.

Il Romberg test, ideato dal neurologo tedesco Romberg, è uno strumento semeiologico pratico per valutare l'equilibrio. Il mantenimento dell'equilibrio dipende da diversi sistemi funzionali: vestibolare, cerebellare, visivo e propriocettivo. Il test consiste nel far assumere al paziente una posizione ortostatica, con piedi uniti e braccia distese in avanti, prima ad occhi aperti e poi chiusi. L'incapacità di mantenere l'equilibrio a occhi chiusi, pur riuscendo a farlo ad occhi aperti, suggerisce un problema di tipo vestibolare o propriocettivo (atassia sensoriale), in quanto la vista e l'integrazione cerebellare riescono a compensare il deficit. Il test è considerato negativo se il paziente non riesce a mantenere la posizione nemmeno ad occhi aperti, indicando un problema più grave.

Il NIH Toolbox Standing Balance Test è uno strumento multidimensionale per la valutazione dell'equilibrio, parte di un più ampio toolbox per l'indagine di diverse sfere neurologiche. Questo test valuta la capacità di orientare il corpo nello spazio mantenendo una postura eretta in situazione statica e dinamica, nonché la capacità di movimento e deambulazione senza cadute. Utilizza un iPod Touch attaccato alla vita del paziente per rilevare le oscillazioni e un iPad per l'analisi dei dati. Il test prevede diverse posizioni, tra cui quella 'tandem' (un piede davanti all'altro), con braccia incrociate e sguardo fisso in un punto. I dati vengono elaborati in diversi modi: Unadjusted Scale Score (media 100, SD 15), National Percentile Rank (confronto con la media nazionale in base all'età), e Fully-Adjusted Scale Score (media 50, SD 10, aggiustato per età, sesso, razza, etnia e livello di istruzione). Studi recenti hanno dimostrato che il Theta score del NIH Toolbox Standing Balance Test è in grado di predire il rischio di cadute nell'anno successivo in pazienti con sclerosi multipla, dimostrando una maggiore sensibilità rispetto a metodi tradizionali come EDSS e T25FW del MSFC (185 pazienti e 50 controlli).

Il documento evidenzia l'importanza di una valutazione accurata dell'equilibrio nella SM, dato il frequente coinvolgimento del cervelletto e la sua correlazione con una prognosi peggiore. L'EDSS, pur essendo ampiamente utilizzata, presenta limitazioni nella sensibilità, soprattutto per deficit lievi, e una rilevante variabilità inter-osservatore. Il Sistema Funzionale Cerebellare dell'EDSS, in particolare, mostra scarsa sensibilità nel rilevare lievi deficit, soprattutto nelle fasi precoci. In questo contesto, il NIH Toolbox Standing Balance Test, grazie al suo Theta score, si dimostra uno strumento più sensibile per l'individuazione precoce di deficit dell'equilibrio, anche in pazienti con punteggio 0 nel Sistema Funzionale Cerebellare dell'EDSS, distinguendoli in modo significativo da soggetti sani. Inoltre, si evidenzia il potenziale del NIH Toolbox per un monitoraggio longitudinale dell'equilibrio in relazione alla storia naturale della malattia e alle terapie.