PDTA Tumore Polmone: Guida CROB

Il principale obiettivo del progetto, condotto dall'IRCCS CROB di Rionero in Vulture, è la definizione e l'aggiornamento di un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per il tumore del polmone. Questo si inserisce nella missione di ricerca dell'Istituto, mirato al miglioramento della qualità dei servizi offerti. Il PDTA prevede la creazione di un documento dettagliato che racchiude gli aspetti clinico-assistenziali globali del paziente, integrando anche riferimenti tecnico-professionali. L'adozione di questa metodologia implica la definizione, in ogni fase del percorso, di indicatori di processo e di esito, fondamentali per il monitoraggio continuo e per la realizzazione di periodici audit. Per la stesura del PDTA, sono state utilizzate le evidenze più recenti della letteratura scientifica, principalmente basate su linee guida internazionali di elevata qualità (AGREE), integrate con opportune linee guida nazionali. Si sottolinea l'importanza di un'attività formativa per il team multidisciplinare, focalizzata sulle strategie di comunicazione efficace tra i professionisti e con i pazienti, soprattutto in situazioni critiche. Questa formazione mira a consolidare competenze psicologiche per una comunicazione mirata ed evitare approcci guidati solo dall'intuizione, in favore di metodi con provata efficacia.

Un obiettivo specifico del progetto è stato il completamento e l'aggiornamento dello standard di prodotto aziendale per il tumore del polmone. Questo aggiornamento si inserisce nella più ampia strategia di miglioramento della qualità dei servizi offerti dall'IRCCS CROB. Il lavoro si è concentrato sulla produzione di un documento di percorso che integra aspetti clinici, assistenziali e tecnico-professionali, fornendo una guida completa per la gestione del paziente affetto da neoplasia polmonare. La creazione di indicatori di processo e di esito è stata ritenuta fondamentale per il monitoraggio del percorso stesso e per l'implementazione di periodici audit, garantendo così un continuo miglioramento della qualità dell'assistenza. La scelta delle linee guida internazionali (AGREE) e l'integrazione con quelle nazionali, ha garantito l'utilizzo di evidenze scientifiche aggiornate e di alto livello per la stesura del PDTA. Questo assicura un approccio all'avanguardia e basato sulle migliori pratiche disponibili, riflettendo l'impegno dell'Istituto per l'eccellenza nella cura del paziente.

Un aspetto cruciale del progetto è la formazione del team multidisciplinare. L'obiettivo è migliorare la capacità di collaborazione tra i professionisti e la capacità di comunicare con i pazienti, anche in situazioni complesse. La formazione si concentra sulle strategie di comunicazione efficaci, con particolare attenzione alle competenze psicologiche necessarie per una comunicazione mirata e coerente. Si mira a sostituire approcci basati sul buon senso con metodologie supportate da evidenze scientifiche, per garantire un'assistenza più efficace ed empatica. L'importanza di questo aspetto risiede nella necessità di gestire efficacemente le situazioni critiche, fornendo ai pazienti e alle loro famiglie informazioni chiare e rassicuranti. Una comunicazione efficace contribuisce significativamente al successo del PDTA e al miglioramento complessivo della qualità della vita dei pazienti affetti da tumore del polmone.

Il percorso diagnostico per la neoplasia polmonare prevede diverse modalità di accesso. I pazienti, in caso di sospetto o conferma clinica e/o radiologica, possono accedere autonomamente attraverso il Centro Unico di Prenotazioni (CUP) regionale (tel. 848821821), oppure richiedendo una visita intramoenia di chirurgia toracica o oncologia medica. In alternativa, l'accesso può avvenire direttamente tramite un pneumologo, il medico di base, o altri specialisti dell'IRCCS-CROB (Radiologia, Medicina Nucleare, ecc.), che indirizzano il paziente ad un membro del gruppo di lavoro dedicato. Questa flessibilità nell'accesso mira a garantire la massima accessibilità al percorso diagnostico per tutti i pazienti sospetti di neoplasia polmonare, indipendentemente dalla modalità di presentazione iniziale. L'obiettivo è di semplificare il processo di accesso e garantire una presa in carico tempestiva e appropriata.

Una volta avviato il percorso diagnostico, una fase fondamentale è la valutazione completa del paziente. Questa valutazione include non solo gli aspetti clinici e strumentali, ma anche la valutazione dei bisogni informativi e assistenziali, nonché la qualità di vita del paziente, ottenuta attraverso l'utilizzo di strumenti specifici come questionari. Un aspetto importante è il coinvolgimento appropriato della famiglia nel processo di follow-up. La famiglia deve essere informata in modo chiaro ed esaustivo sugli obiettivi delle terapie e degli esami di controllo, utilizzando strumenti cartacei o audiovisivi ad hoc e, se necessario, interventi specialistici di tipo psicologico-clinico. Questo approccio olistico mira a garantire che il paziente e la sua famiglia siano pienamente informati e supportati durante tutto il processo diagnostico e terapeutico. Il coinvolgimento della famiglia è considerato un elemento chiave per il successo del percorso di cura.

Il documento descrive la gestione delle prestazioni invasive ambulatoriali. I pazienti che necessitano di procedure come la biopsia polmonare transbronchiale (ICD-9-CM 33.27), biopsia e/o agoaspirato dei linfonodi mediastinici (TBNA-TENA), accedono al regime di Day Hospital. Questa scelta ottimizza l'utilizzo delle risorse ospedaliere, riducendo i tempi di degenza e garantendo un'assistenza efficace ed efficiente. Per i pazienti ricoverati in chirurgia toracica o oncologia medica, invece, le indagini diagnostiche e stadiative vengono effettuate in regime di degenza ordinaria. La scelta del regime di ricovero (Day Hospital o degenza ordinaria) dipende dalle esigenze specifiche del paziente e dalla complessità delle procedure diagnostiche necessarie. L'obiettivo è quello di fornire il tipo di assistenza più appropriato e meno invasivo possibile per ogni singolo caso.

Ogni paziente con sospetta neoplasia polmonare deve sottoporsi a una stadiazione completa. Questa comprende, oltre alla broncoscopia (che ha anche un ruolo stadiativo), una TC torace/addome con mezzo di contrasto. La TC encefalo e/o la scintigrafia ossea sono eseguite solo in presenza di sintomatologia o aumento della fosfatasi alcalina. Si raccomanda, ove possibile, l'esecuzione di una PET/TC cmdc, che può in alcuni casi sostituire la scintigrafia ossea. La broncoscopia diagnostica è il primo esame da effettuare. Se la broncoscopia non fornisce una diagnosi patologica definitiva, si procede con metodiche di prelievo di invasività crescente, come la biopsia transparietale TC guidata e, in caso di esito negativo, con metodiche chirurgiche (videotoracoscopia, mediastinoscopia o minitoracotomia). L'obiettivo è ottenere una diagnosi accurata e completa, utilizzando la tecnica meno invasiva possibile, in base alle caratteristiche del caso specifico. Questo approccio graduale permette di minimizzare i rischi e di ottenere le informazioni necessarie per una corretta pianificazione terapeutica.

Se le indagini di stadiazione suggeriscono che il paziente è potenzialmente operabile o trattabile con radioterapia a scopo radicale, vengono eseguite ulteriori indagini preoperatorie. Queste includono una TC/PET total body per una valutazione completa dell'estensione della malattia, una spirometria con DLCO per valutare la funzionalità polmonare e, nel caso di pneumonectomia, una scintigrafia polmonare perfusionale. A seguito di una valutazione anestesiologica, può essere definita la VO2 max. Queste indagini aggiuntive sono cruciali per valutare la fattibilità dell'intervento chirurgico o della radioterapia, garantendo la sicurezza del paziente e massimizzando le probabilità di successo del trattamento. Una valutazione accurata dello stato di salute preoperatorio è fondamentale per ridurre i rischi connessi all'intervento chirurgico.

Nel caso in cui le indagini stadiative rivelino la presenza di lesioni secondarie, la definizione cito-istologica è fondamentale per la pianificazione terapeutica. La definizione cito-istologica delle metastasi deve essere ottenuta con le metodiche meno invasive possibili, scelte caso per caso. Ad esempio, per un versamento pleurico secondario, si procede prima con una toracentesi e successivamente, se necessario, con una videotoracoscopia. L'approccio terapeutico per la malattia metastatica varia a seconda dell'estensione della malattia e delle condizioni del paziente. In alcuni casi, si può optare per una terapia antalgica per il controllo del dolore, mentre in altri casi potrebbe essere necessario il ricorso a cure di oncologia distrettuale, ADI o Hospice per un supporto palliativo. L'obiettivo è di migliorare la qualità di vita del paziente, gestendo efficacemente i sintomi e fornendo il miglior supporto possibile.

Per i pazienti candidati all'intervento chirurgico, il chirurgo richiede una serie di esami di laboratorio preoperatori e controlli specifici nelle giornate post-operatorie (1°, 2° e 4°). Questi includono una valutazione bioumorale completa (azotoemia, colinesterasi, GGT, GOT/AST, glicemia, CPK, cloro, GPT/ALT, esame urine, creatinina, fosfatasi alcalina, potassio, emogruppo, PT, bilirubina, elettroforesi, sodio, emocromo, PTT, gammaGT, numero di dibucaina, calcio, fibrinogeno). Il chirurgo pianifica le cure infermieristiche pre e postoperatorie, focalizzandosi sul controllo del dolore, sulla gestione degli aspetti depressivi e sulla rieducazione della funzione respiratoria, in collaborazione con il fisioterapista. Viene inoltre prevista un'educazione del paziente e del caregiver sulle pratiche per migliorare la compliance respiratoria, sempre con l'ausilio del fisioterapista. Infine, il personale infermieristico si occupa del sostegno psicologico al paziente e ai suoi familiari, suggerendo, se necessario, una consulenza psicologica specialistica. Questo approccio multidisciplinare assicura una presa in carico completa del paziente, coprendo aspetti clinici, assistenziali e psicologici.

Dopo l'intervento chirurgico, il percorso prosegue con la valutazione del referto istologico, che deve essere disponibile entro 10-15 giorni lavorativi. Entro il primo giorno lavorativo successivo al ricevimento del referto, l'infermiere coordinatore informa il medico responsabile del paziente, che contatta il paziente per programmare la visita successiva. Anche in questa fase, a seconda delle necessità, possono essere previsti trattamenti antalgici o cure di oncologia distrettuale, ADI o Hospice. La tempestività nella comunicazione del referto istologico è fondamentale per una gestione ottimale del percorso post-chirurgico, consentendo di programmare tempestivamente gli eventuali trattamenti successivi. L'attenzione è rivolta alla continuità assistenziale e alla gestione di eventuali complicanze post-operatorie.

Nei casi in cui il trattamento chirurgico non è indicato come prima scelta, o in casi dubbi, si richiede un consulto multidisciplinare dopo la fase diagnostico-stadiativa. Questo porta ad una decisione collegiale su un trattamento medico neoadiuvante. Per i pazienti non operabili per motivi internistici o di funzionalità respiratoria, la radioterapia stereotassica (SBRT) rappresenta un'opzione terapeutica efficace, con ottimi risultati in termini di controllo locale e sopravvivenza, e con una tossicità ridotta rispetto alla radioterapia convenzionale. Nei pazienti non operabili ma resecabili, si considera un trattamento neo-adiuvante (radio-chemioterapia) per aumentare la radicalità chirurgica e migliorare la prognosi. Per i pazienti operabili, si può valutare un trattamento adiuvante, mentre nei pazienti con malattia metastatica, la radioterapia ha un ruolo palliativo nel controllo di metastasi cerebrali, sindromi mediastiniche, ostruzioni bronchiali, metastasi ossee e compressioni midollari. La scelta del trattamento è sempre personalizzata in base allo stadio della malattia e alle condizioni del paziente.

Per il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) negli stadi I-III, viene proposto un programma di cure che può includere chirurgia, chemioterapia, radioterapia, o una combinazione di questi trattamenti, seguendo le linee guida comuni. Per il carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC), è previsto un programma di chemioterapia e radioterapia (mediastino e torace), con eventuale radioterapia encefalica profilattica. La chirurgia per SCLC è considerata solo in casi di neoplasia in stadio limitato (T1-2N0M0) con staging patologico mediastinico negativo. Nei tumori in fase avanzata, la gestione è multidisciplinare, assicurando la continuità assistenziale dalla diagnosi alla fase terminale, con attenzione ai bisogni sanitari e psico-sociali. Nei casi NSCLC in stadio III e IV, l'evoluzione è spesso caratterizzata da rapida progressione, con aggravamento dei sintomi, peggioramento delle condizioni cardiorespiratorie e nutrizionali e frequenti riacutizzazioni. Anche se la chemioterapia può migliorare il controllo dei sintomi, è fondamentale un'attenta gestione del dolore, classificato secondo la scala VAS. La periodicità dei controlli è ancora oggetto di dibattito in letteratura.

Il documento fa riferimento alle linee guida sulla chirurgia del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC), evidenziando l'importanza della chirurgia radicale come terapia di scelta per ottenere la guarigione. Una resezione non radicale, invece, porta a una sopravvivenza simile a quella dei casi non operati. Per i pazienti con malattia N2, diagnosticata preoperatoriamente con TC e PET e confermata con biopsia, la chirurgia da sola ha indicazioni limitate. In questi casi, si propone una terapia medica preoperatoria (neo-adiuvante), con chemioterapia o chemioterapia + radioterapia, per ridurre l'estensione della malattia e renderla chirurgicamente resecabile. Sebbene manchino evidenze conclusive, studi di fase II e III indicano un miglioramento della sopravvivenza a 5 anni (fino al 35%) nei pazienti trattati con terapia di induzione seguita da chirurgia. La chirurgia non è indicata se la malattia N2 è voluminosa, interessa più stazioni linfonodali o presenta interessamento extracapsulare. Per tumori che interessano i bronchi principali o la trachea, si eseguono interventi di sleeve lobectomy o sleeve pneumonectomy, rispettivamente. Non vi è evidenza conclusiva sulla superiorità della linfoadenectomia ilo-mediastinica sistematica rispetto al campionamento linfonodale, lasciando la scelta alla singola istituzione. Tuttavia, l'invasione extracapsulare ha un significato prognostico diverso rispetto a quella intracapsulare.

Nel carcinoma polmonare NSCLC stadio IIIA, la chirurgia deve considerare l'estensione del tumore primario e l'interessamento linfonodale. Circa il 25% dei pazienti con stadiazione clinica negativa per interessamento linfonodale mediastinico presenta positività neoplastica linfonodale all'intervento. La prognosi di questi pazienti è migliore rispetto ad altri gruppi N2, con sopravvivenza a 5 anni fino al 35%. Se il linfonodo metastatico è singolo e resecabile, si può effettuare un intervento chirurgico con linfoadenectomia mediastinica. In caso di invasione della parete toracica, si esegue una lobectomia con resezione 'en bloc' della parte interessata; in caso di invasione del diaframma, pleura mediastinica o pericardio, la resezione si estende alle strutture interessate. Prima del trattamento, è necessaria una accurata valutazione dei linfonodi mediastinici tramite mediastinoscopia e PET. In assenza o con limitata invasione linfonodale (N0-N1), il trattamento migliore è quello combinato chemioradiochirurgico, con la sola radioterapia come alternativa neoadiuvante. La resezione dovrebbe includere la lobectomia e l'asportazione delle strutture della parete toracica interessate.

I tumori di Pancoast interessano l'apice polmonare, la parete toracica e le radici del plesso brachiale, manifestandosi clinicamente con algie alla spalla e al braccio, parestesie e possibile sindrome di Claude Bernard-Horner. Tendono a invadere precocemente le strutture locali, diffondendosi più tardivamente per via linfatica ed ematica. Il documento accenna anche all'utilizzo della PET-TC nell'ambito della medicina nucleare per la stadiazione e il follow-up della neoplasia polmonare NSCLC. La PET-TC con 18FDG fornisce informazioni sull'attività metabolica del tumore (SUV, MTV, TLG). L'esame dovrebbe essere effettuato almeno 60 giorni dopo intervento chirurgico o chemio-radioterapia, con possibili anticipi solo per quesiti diagnostici circostanziati. È possibile un esame PET-TC intermedio tra il secondo e il terzo ciclo di chemioterapia per valutare l'efficacia del trattamento. La PET-TC è particolarmente utile nella valutazione metabolica di linfonodi con morfologia conservata, definendo l'estensione della malattia, soprattutto nelle forme cT1N1-2 dove la TC con mdc non permette una stadiazione accurata. Infine, il documento sottolinea che la PET/TC necessita di correlazione cito-istologica.

Il PDTA sul percorso delle neoplasie polmonari dell'IRCCS CROB è stato distribuito a tutti i dirigenti medici delle unità operative interessate. Il documento sottolinea l'importanza di una valutazione funzionale preoperatoria che tenga conto di controindicazioni relative o assolute, come compromissione della funzione polmonare, infarto miocardico o ictus cerebri recenti. L'intervento chirurgico di resezione è proponibile a distanza di 3-4 mesi da un infarto miocardico acuto, mentre per un ictus cerebri pregresso, ogni caso va valutato individualmente. La mortalità post-operatoria è stimata tra il 2% e il 9%, correlata all'entità della resezione, all'età del paziente, alle condizioni preoperatorie e all'eventuale trattamento neoadiuvante. Le possibili complicanze post-chirurgiche includono polmonite, ARDS, atelettasia, insufficienza respiratoria, embolia polmonare, edema polmonare, infarto miocardico, aritmie, insufficienza cardiaca, gastrite emorragica, fistola parenchimale, fistola bronchiale, infezione della ferita chirurgica, emotorace ed empiema. Una resezione radicale prevede l'asportazione di tutta la malattia visibile, margini di resezione istologicamente negativi e linfoadenectomia ilo-mediastinica sistematica o per sampling. L'esame istologico intraoperatorio è determinante per la prosecuzione dell'intervento e l'entità della resezione.