Endometriosi Rettale: Shaving Laparoscopico

La sintomatologia dell'endometriosi è dominata dal dolore, nella sua più ampia accezione. Questo può manifestarsi come dolore pelvico cronico, dismenorrea (dolore mestruale), dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) e disuria (dolore durante la minzione). L'infertilità rappresenta un altro sintomo significativo, con un'eziologia che coinvolge sia processi infiammatori che alterazioni anatomo-funzionali degli organi pelvici. Il testo sottolinea la complessità della sintomatologia, menzionando anche manifestazioni più sfumate, ma altrettanto importanti, come la fatica cronica e il dolore al di fuori del periodo mestruale. Si evidenzia inoltre la presenza di comorbidità neoplastiche, suggerendo un'associazione tra endometriosi e un aumentato rischio di tumori. Un aspetto cruciale è l'inconsistenza della correlazione tra gravità dei sintomi ed estensione delle lesioni: donne con lesioni estese possono sperimentare sintomi lievi, mentre in altri casi lesioni minime possono causare sintomi gravi e invalidanti.

La variabilità clinica dell'endometriosi è notevole, rispecchiando la sua ampia gamma di manifestazioni. La malattia può interessare vari organi e apparati, con localizzazioni più frequenti a livello dell'ovaio, dei legamenti utero-sacrali e del peritoneo pelvico. Tuttavia, l'endometriosi può presentarsi anche in sedi meno comuni, come vagina, vulva, perineo, polmoni e in altre aree, definita in questi casi come endometriosi di un organo o tessuto specifico. Anche all'interno dell'utero, nello spessore del miometrio, si può riscontrare la condizione, definita adenomiosi o endometriosi interna. L'aspetto macroscopico delle lesioni è estremamente variabile, da piccole lesioni a grandi cisti endometriosiche, spesso associate ad aderenze che alterano i rapporti tra gli organi pelvici. L'analisi microscopica rivela inclusioni di endometrio ectopico nei vari tessuti. La presenza di lesioni multiple è più frequente rispetto ai casi con interessamento di un singolo sito. In sintesi, la localizzazione e l'entità delle lesioni endometriosiche presentano un'ampia variabilità, contribuendo alla complessità della patologia.

Questa teoria, proposta da Sampson nel 1927, spiega l'insorgenza dell'endometriosi attraverso il reflusso del sangue mestruale dalle tube di Falloppio nella cavità peritoneale. Si basa su due presupposti principali: la presenza di cellule endometriali vitali nel sangue mestruale capaci di impiantarsi e proliferare nella cavità peritoneale, e un'alterazione della contrattilità uterina che determina un flusso retrogrado utero-tube-pelvi. La teoria è supportata da evidenze cliniche e sperimentali, spiegando la frequente localizzazione della malattia a livello dell'ovaio, dei legamenti utero-sacrali e del peritoneo pelvico. Tuttavia, non riesce a chiarire la presenza di focolai endometriosici in sedi più distanti come vagina, vulva, perineo o polmoni. Anomalie anatomiche dei genitali interni, come ipoplasia uterina, stenosi cervicale, retroflessione uterina, malformazioni genitali e aderenze intrauterine, possono favorire il reflusso tubarico. Al contrario, il ruolo dei dispositivi intrauterini nella patogenesi non è dimostrato. Casi di ostruzione al deflusso mestruale, come un imene imperforato, possono simulare una mestruazione retrograda, aumentando il rischio di endometriosi, sebbene siano rari e difficili da diagnosticare.

La teoria di Hlban (1924) propone una diversa spiegazione per la patogenesi dell'endometriosi, suggerendo una disseminazione linfatica o vascolare delle cellule endometriali. Secondo questa ipotesi, le lesioni derivano dalla diffusione di cellule endometriali provenienti dall'utero o da altri focolai di endometriosi. Questa teoria fornisce una possibile spiegazione per le localizzazioni extrapelviche, seppur rare (1-2%), come quelle a livello pleurico. Il trasporto vascolare rappresenta un ulteriore meccanismo di diffusione; frammenti di tessuto endometriale, sia normale che ectopico, potrebbero diffondersi attraverso il sistema venoso durante la mestruazione, raggiungendo ad esempio i polmoni. L'ipotesi di uno spargimento indipendente dal ciclo mestruale è supportata dalla presenza di metalloproteinasi della matrice in lesioni peritoneali e cisti ovariche, suggerendo un meccanismo autonomo rispetto alla fluttuazione ormonale. La scoperta di pro peptidi amino terminali del procollagene di tipo III nel liquido peritoneale rafforza questa ipotesi, indicando un aumento del metabolismo della matrice extracellulare.

La componente genetica gioca un ruolo importante nella patogenesi dell'endometriosi, come dimostrato dalla maggiore incidenza della malattia nelle famiglie di donne affette. L'esistenza di loci genetici predisponenti, localizzati prevalentemente sul cromosoma 10, è confermata da studi genetici. Tra i geni coinvolti, si citano EMX2, un fattore di trascrizione del tratto riproduttivo, e PTEN, un oncosoppressore implicato nella trasformazione maligna dell'endometriosi ovarica. Difetti anatomici che aumentano il rischio di mestruazione retrograda, come il corno uterino non comunicante, l'imene imperforato e il setto vaginale trasverso, contribuiscono ulteriormente al rischio. L'ipotesi di un coinvolgimento del sistema immunitario è supportata dall'osservazione che l'endometriosi potrebbe avere caratteristiche di una patologia autoimmune, con immunocomplessi nelle ghiandole endometriali e anticorpi circolanti. Il sistema immunitario, secondo Massobrio et al., svolge un ruolo cruciale nella patogenesi, influenzando l'adesione delle cellule endometriali al mesotelio, la reazione infiammatoria, il rilascio di fattori immunosoppressivi e l'inibizione della distruzione delle cellule endometriali ectopiche.

Fattori ambientali e lo stress ossidativo sono considerati fattori di rischio per lo sviluppo dell'endometriosi. Studi hanno evidenziato l'influenza di tossine ambientali sulla produzione ormonale e sul sistema immunitario, suggerendo un loro possibile ruolo nell'insorgenza della malattia. Il Bisfenolo A, presente in molti materiali plastici, è stato effettivamente correlato all'endometriosi, interferendo con l'attività dell'apparato endocrino e attivando i recettori ormonali. Lo stress ossidativo, un'alterazione dell'equilibrio tra fattori ossidanti e antiossidanti, sembra essere coinvolto nella patogenesi. Nelle donne affette da endometriosi si osserva uno squilibrio a favore dei fattori ossidanti (ROS), come dimostrato da livelli inferiori al normale di vitamina E nel liquido peritoneale. L'efficacia di alcune terapie antiossidanti, come quella con mifepristone, nell'inibire la proliferazione delle cellule endometriali, rafforza questa ipotesi. Si ipotizza anche una correlazione tra consumo di carne rossa e insaccati e un maggior rischio, mentre l'assunzione di latticini, calcio, vitamina D e magnesio sembra avere un effetto protettivo.

Il documento identifica diversi fattori di rischio per l'endometriosi, alcuni legati allo stile di vita e alle caratteristiche individuali delle donne. In particolare, le donne nullipare (che non hanno mai avuto figli) presentano un rischio maggiore rispetto alle donne che hanno avuto gravidanze. Anche la natura dei flussi mestruali rappresenta un fattore rilevante: mestruazioni abbondanti e ravvicinate aumentano la probabilità di sviluppare la malattia. L'età gioca un ruolo significativo: l'incidenza è bassa in età adolescenziale (2-3%, fino all'8% in alcuni casi) e in età post-menopausale (4-5%). Tuttavia, nelle donne in post-menopausa obese, si osserva un'eccezione a questa regola, dovuta ad un'aumentata produzione di androstenedione (convertito in estrone nel tessuto adiposo), che porta a livelli elevati di estrogeni e stimola la proliferazione dell'endometrio ectopico, aumentando anche il rischio di carcinoma endometriale. Uno studio italiano ha dimostrato una diminuzione dell'incidenza dell'endometriosi all'aumentare della parità (numero di gravidanze).

La predisposizione genetica svolge un ruolo chiave nello sviluppo dell'endometriosi, come evidenziato dalla maggiore probabilità di sviluppare la malattia nelle parenti strette (figlie, sorelle, nipoti) di donne affette. Si stima un aumento della prevalenza di 7 volte nei parenti di primo grado e di 15 volte nei gemelli omozigoti. Questa predisposizione è probabilmente legata alla presenza di specifici loci genetici, situati principalmente sul cromosoma 10. Tra i geni coinvolti, il documento cita EMX2, che codifica per un fattore di trascrizione del tratto riproduttivo, e PTEN, un oncosoppressore implicato nella trasformazione maligna dell'endometriosi ovarica. Difetti anatomici che aumentano il rischio di mestruazione retrograda, come il corno uterino non comunicante, l'imene imperforato e il setto vaginale trasverso, rappresentano ulteriori fattori genetici predisponenti.

L'esposizione a diverse tossine ambientali potrebbe aumentare il rischio di endometriosi. Queste tossine possono interferire con la produzione ormonale e con il sistema immunitario. Tra queste, il Bisfenolo A, una sostanza presente nei materiali plastici, è stato effettivamente correlato all'endometriosi, interferendo con l'attività endocrina e attivando i recettori ormonali. Lo stress ossidativo, uno squilibrio tra fattori ossidanti e antiossidanti, è considerato un altro fattore di rischio. Nelle donne con endometriosi, si osserva una carenza di protezione contro lo stress ossidativo, dimostrata da livelli ridotti di vitamina E nel liquido peritoneale. Anche l'alimentazione sembra avere un ruolo: il consumo di carne rossa e insaccati è stato associato ad un maggior rischio, mentre l'assunzione di latticini, calcio, vitamina D e magnesio sembra avere un effetto protettivo. L'esposizione a diossina e l'irradiazione corporea totale sono state correlate all'insorgenza di endometriosi, ma solo negli studi sui primati.

La diagnosi di endometriosi si basa principalmente sull'esame laparoscopico o laparotomico, che permette la visualizzazione diretta delle lesioni tipiche della malattia. È fondamentale, tuttavia, che la diagnosi sia confermata istologicamente, in quanto esistono lesioni non facilmente visibili alla laparoscopia, come quelle non pigmentate o sottoperitoneali. Spesso la diagnosi viene effettuata durante un intervento chirurgico per altre indicazioni, evidenziando la necessità di una conferma istologica per una diagnosi accurata. L'esplorazione vaginale o rettale può rivelare noduli dolenti, in particolare nei legamenti utero-sacrali, nel setto rettovaginale o nel cavo di Douglas, con dolenzia accentuata nel periodo perimestruale. L'associazione con fibromiomi è frequente. È importante sottolineare che la sintomatologia clinica è estremamente variabile, e in molti casi l'esame pelvico non rivela lesioni evidenti in grado di spiegare i sintomi.

Le tecniche di imaging svolgono un ruolo importante nella diagnosi di endometriosi, sebbene non siano sempre risolutive. L'ecografia transvaginale permette di valutare la presenza di un contenuto corpuscolato nelle cisti endometriosiche, oltre a proliferazioni solide e setti di medio spessore. Un nodulo appare come una massa ipoecogena con una rima iperecogena, e il Doppler può evidenziare un setto scarsamente vascolarizzato. Tuttavia, un significativo numero di pazienti (30-35%) presenta lesioni atipiche, non pigmentate o sottoperitoneali, difficilmente visibili con l'ecografia o la laparoscopia. Per l'endometriosi intestinale, il clisma TC si rivela una metodica efficace, con un'elevata sensibilità (98.7%) e specificità (100%) nella valutazione della presenza e della profondità delle lesioni, secondo uno studio del 2007 di Biscaldi et al. I livelli di CA-125, un marcatore tumorale, possono essere leggermente elevati in stadi avanzati, ma la bassa sensibilità impedisce il suo utilizzo come test di screening. Altri marcatori, come PP14, anticorpi antiendometrio, marcatori biologici (IL-6 sierico, TNFalfa) e marcatori genetici (aromatasi P450), sono oggetto di ricerca.

Il trattamento dell'endometriosi può prevedere l'utilizzo di una terapia ormonale, con l'obiettivo di ridurre la sintomatologia dolorosa e rallentare la progressione della malattia. Gli agonisti del GnRH (ormone di rilascio delle gonadotropine), somministrati tramite preparati a lenta rilascio (sottocute o intramuscolo) o spray nasale, inducono un ipogonadismo ipogonadotropo con conseguente amenorrea, diminuendo la produzione di estrogeni e quindi la stimolazione dell'endometrio ectopico. Questo approccio determina un miglioramento della sintomatologia dolorosa e una diminuzione della progressione della malattia, mostrando anche un aumento delle possibilità di gravidanza, soprattutto negli stadi III e IV, sebbene le percentuali rimangano basse. Il trattamento continuo per 6 mesi è indicato per forme di endometriosi minima/lieve o in casi più avanzati con impianti di piccole dimensioni, quando la sintomatologia è dominata dal dolore e la paziente desidera una gravidanza nel futuro prossimo. Uno studio del 2010 (Ferrero et al.) ha analizzato l'efficacia di questo approccio.

La chirurgia rappresenta un approccio terapeutico fondamentale nell'endometriosi, sia nelle forme avanzate che in quelle meno estese. La laparoscopia, una tecnica poco invasiva, permette di effettuare contemporaneamente diagnosi e terapia. Le manovre chirurgiche includono la lisi di aderenze, la mobilizzazione dell'ovaio, la cauterizzazione di piccoli focolai endometriosici, e l'aspirazione o l'enucleazione di endometriomi cistici. La laparoscopia è preferita anche negli interventi di chirurgia demolitiva, indicati per lesioni gravi (stadio 3-4) in pazienti non più desiderose di gravidanza o in età premenopausale, o in caso di adenomiosi con sintomatologia dolorosa ed emorragica refrattaria ad altre terapie. In caso di endometriosi minima o moderata in donne infertili che desiderano una gravidanza, la chirurgia laparoscopica può aumentare le probabilità di concepimento, sebbene i risultati degli studi siano contrastanti. La rimozione delle lesioni, delle aderenze e la mobilizzazione dei visceri alleviano i sintomi, anche se i risultati non sono sempre ottimali e la durata del beneficio varia.

La scelta del trattamento per l'endometriosi dipende dalla gravità della malattia, dalla localizzazione delle lesioni e dal desiderio di gravidanza della paziente. In caso di endometriosi negli stadi 1 e 2 e desiderio di gravidanza (età inferiore a 33 anni, infertilità inferiore a 6-12 mesi, assenza di altre condizioni che ostacolano il concepimento), i risultati sono simili sia con un approccio attendista che con una terapia immediata, sia medica che chirurgica. L'approccio attendista non deve superare i due anni; se entro questo periodo non si verifica una gravidanza, la chirurgia conservativa può essere considerata. La chirurgia è il trattamento di scelta anche nelle forme avanzate con alterazioni anatomiche e nei rapporti tra gli organi pelvici. In definitiva, l'approccio terapeutico è personalizzato e può prevedere una combinazione di terapia medica e chirurgica, in base alle esigenze individuali di ogni paziente.

L'endometriosi intestinale si presenta generalmente sotto forma di noduli sulla superficie peritoneale intestinale o sul mesentere. Le aree colpite assumono colorazioni variabili a seconda delle caratteristiche delle lesioni e sono circondate da aree di retrazione cicatriziale della parete intestinale. L'interessamento può coinvolgere solo la tonaca muscolare esterna, estendersi alla sottomucosa, e in casi rari, raggiungere la mucosa, causando danneggiamento, ulcerazione ed episodi di melena (sangue scuro nelle feci) ricorrenti durante il flusso mestruale. La terapia medica ormonale può trattare i sintomi, ma le recidive sono frequenti dopo l'interruzione del trattamento. Alcuni pazienti possono manifestare sintomi persistenti anche durante la terapia, o rifiutare il trattamento a causa di effetti collaterali o controindicazioni. La difficoltà nel determinare la distanza esatta delle lesioni dal margine anale e la profondità del coinvolgimento rettale rappresenta una sfida diagnostica.

La diagnosi preoperatoria dell'endometriosi rettovaginale che infiltra il retto si basa sull'ecografia transvaginale, ad esempio utilizzando una Vuluson E10 (GE Healthcare Ultrasound). I noduli endometriosici rettali appaiono come ispessimenti ipoecogeni della tonaca muscolare, o come noduli ipoecogeni con o senza foci iperecogeni, a margini sfumati. Questi noduli sostituiscono la normale morfologia della muscolare propria, e spesso sono presenti aderenze e retrazioni. L'ecografia endoscopica rettale, eseguita dopo un clistere, permette di valutare il coinvolgimento della muscolare propria dell'intestino, le dimensioni delle lesioni, la loro distanza dall'ano e l'infiltrazione degli organi pelvici adiacenti. L'utilizzo di sonde con frequenza di 7.5 Hz e sonde radiali migliora l'accuratezza della diagnosi. Tuttavia, questa tecnica presenta dei limiti: non visualizza la parte superiore del colon, un aspetto rilevante data la natura multifocale dell'endometriosi, e può rendere difficile la valutazione precisa della profondità di infiltrazione, soprattutto in presenza di grandi lesioni nodulari. In un terzo dei casi, lesioni che infiltrano la parete rettale sono associate a lesioni del sigma difficili da diagnosticare con l'ecografia rettale.

Il trattamento chirurgico laparoscopico dell'endometriosi rettovaginale prevede la creazione di uno pneumoperitoneo con CO2 e l'inserimento di trocar. Un team multidisciplinare di chirurghi ginecologici e colorettali esegue l'intervento. Per noduli piccoli sulla superficie anteriore del retto, non è necessaria la mobilizzazione del viscere, a meno che non vi sia infiltrazione dei tessuti perirettali. Noduli più grandi richiedono una preparazione più complessa, con apertura degli spazi pararettali mediali di Okabayashi e preservazione dell'innervazione pelvica. L'endometriosi rettale è definita come infiltrazione della tonaca muscolare per almeno 5 mm, mentre le lesioni superficiali interessano solo la sierosa. Il follow-up a 3 e 6 mesi prevede l'utilizzo dell'ecografia transvaginale, migliorata con soluzione salina rettale come contrasto. Le complicanze maggiori includono perforazione rettale, danneggiamento ureterale, perdita ematica significativa e ritenzione urinaria. Il tasso di recidiva è dell'8%, inferiore nelle donne che hanno successivamente avuto una gravidanza. L'abilità del chirurgo influenza il rischio di persistenza di piccole lesioni, la cui rilevanza clinica a lungo termine rimane da stabilire.