Radioiodio in Day Hospital: Trattamento Carcinoma Tiroideo

Lo studio si concentra sull'utilizzo di basse dosi di radioiodio (1110-1850 MBq di 131I) per la terapia ablativa del carcinoma tiroideo differenziato (CDT) in pazienti a basso o intermedio rischio di recidiva. Questa pratica, supportata da linee guida ATA (2015) e da un documento congiunto di sei società scientifiche italiane (2018), permette di ridurre l'esposizione alle radiazioni, consentendo la somministrazione della terapia in day hospital (DH) anziché in regime di ricovero ordinario. La riduzione delle radiazioni è un vantaggio significativo in termini di radioprotezione, migliorando la qualità di vita del paziente e riducendo i costi per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN). La scelta della dose bassa si basa sull'evidenza che essa è efficace per l'ablazione del residuo tumorale nei pazienti selezionati, offrendo un equilibrio tra efficacia terapeutica e sicurezza del paziente. La possibilità di erogare la terapia in regime di day hospital è un aspetto innovativo e rilevante, volto a minimizzare i disagi per il paziente.

Per monitorare efficacemente il trattamento, vengono utilizzati specifici metodi di misurazione. La captazione tiroidea e l'assorbimento totale corporeo di radioiodio vengono misurati con una sonda a ioduro di sodio (NaI). Questa tecnica permette di stimare la captazione a t=0, correlata al tessuto tumorale residuo, e di tracciare la curva di ritenzione radiofarmaceutica totale corporea. Questi dati sono cruciali per prevedere il tempo di dimissione del paziente dal DH. La radioattività del paziente viene monitorata durante il periodo di permanenza in DH, assicurando che i livelli siano al di sotto della soglia di sicurezza (<30 μSv/h) prima della dimissione, in linea con le raccomandazioni nazionali. Questo approccio permette una gestione ottimale della terapia in day hospital, garantendo sia l'efficacia del trattamento che la sicurezza del paziente. La dimissione, in media, avviene tra le 7 e le 9 ore dal ricovero.

La selezione dei pazienti è un aspetto fondamentale per il successo della terapia con basse dosi di 131I. I criteri di selezione si basano sulla stratificazione del rischio secondo le linee guida ATA e la stadiazione AJCC/UICC (VIII edizione). L'obiettivo è identificare i pazienti a basso o intermedio rischio di recidiva che possono beneficiare di questo approccio terapeutico meno invasivo. Il documento del 2018, frutto della collaborazione di sei società scientifiche italiane, conferma l'utilizzo di dosi di 131I comprese tra 1110 e 1850 MBq in pazienti selezionati. La selezione tiene conto di fattori quali le dimensioni del CDT intratiroideo, la presenza di mutazioni genetiche come la mutazione BRAF, e altri fattori di rischio. Questo approccio attento alla selezione dei pazienti garantisce che la terapia sia efficace e sicura, ottimizzando il rapporto tra beneficio e rischio.

Il follow-up dei pazienti è altrettanto importante per valutare l'efficacia a lungo termine della terapia. Vengono monitorati i livelli sierici di tireoglobulina (Tg) e anticorpi anti-Tg (Ab anti-Tg) per valutare la risposta al trattamento e la presenza di malattia persistente. Una scintigrafia total body (WBS) viene eseguita tre giorni dopo la terapia, senza ulteriore somministrazione di tracciante, sfruttando la radioattività residua. L'obiettivo è identificare i pazienti liberi da malattia e quelli che necessitano di terapia addizionale o di un programma di sorveglianza più intenso. Livelli sierici di Tg e AbTg non misurabili indicano una guarigione completa. Lo studio ha evidenziato una correlazione significativa tra i livelli basali di Tg e la Tg stimolata, confermando l'efficacia del trattamento e la corretta selezione dei pazienti. A un anno, tutti i pazienti trattati mostravano una risposta completa ed eccellente (Tg stimolata <1 ng/ml e scintigrafia negativa), dimostrando la fattibilità ed efficacia della terapia con basse dosi di 131I in day hospital.

Prima della terapia ablativa con radioiodio, una fase diagnostica accurata è fondamentale. Un test di captazione cervicale utilizza una dose estremamente ridotta di 131I (circa 2 MBq) per stimare la quantità di tessuto tiroideo residuo. Questa valutazione è cruciale per determinare l'effettiva necessità del trattamento e per definire la dose di 131I da somministrare. Il test viene eseguito in prima giornata, con misurazioni a 0.5, 3, e 6 ore dalla somministrazione, prima e dopo la minzione, per ottenere una stima precisa della captazione a t=0 (corrispondente al residuo tumorale). L'utilizzo di una dose molto bassa di radioiodio minimizza l'irradiazione del paziente in questa fase diagnostica. Per le pazienti in età fertile è obbligatorio un test di gravidanza prima del trattamento, preferibilmente non prima di 3-4 giorni dalla somministrazione.

Oltre alla captazione tiroidea, altri esami diagnostici integrano la valutazione pre-trattamento. L'ecografia del collo è essenziale per studiare la loggia tiroidea e le catene linfonodali laterocervicali, anche se l'esame può essere influenzato da interventi chirurgici recenti. In caso di sospette lesioni rilevate all'ecografia, è raccomandata l'esecuzione di una FNA (Fine Needle Aspiration) eco-guidata, per ottenere un campione citologico del nodulo e misurare i livelli di Tg. La FNA permette una valutazione mirata, anche in presenza di noduli multipli, riducendo il rischio di complicanze da puntura accidentale di vasi, strutture nervose o trachea. L’esame citologico, insieme all’ecografia, fornisce informazioni cruciali per la pianificazione del trattamento e per la scelta tra lobectomia o tiroidectomia.

La preparazione del paziente prima del trattamento con radioiodio è altrettanto importante. È necessario astenersi dall'assunzione di farmaci ad alto contenuto iodico per un periodo adeguato prima della somministrazione, così come evitare l'utilizzo di mezzi di contrasto organo-iodati. È essenziale la determinazione della ioduria, obbligatoria in caso di sospetta espansione del contenuto iodico nell'organismo a seguito di indagini radiologiche con mdc, terapie con farmaci iodati o diete ad alto contenuto iodico. La ioduria dovrebbe essere mantenuta a livelli inferiori a 150 μg/L. In prima giornata, prima del trattamento con 131I, viene effettuato un prelievo ematico per valutare i valori basali di TSH, T3, T4, Tg, Ab anti-Tg, emocromo, creatinina, profilo epatico e lipidico, e ioni. La stimolazione del TSH può essere ottenuta anche per via esogena con rhTSH (Thyrogen®), somministrato in due dosi da 0.9 mg per via intramuscolare in due giorni consecutivi, per incrementare la captazione del radioiodio dal residuo ghiandolare. Gli effetti collaterali del rhTSH sono generalmente lievi.

La selezione dei pazienti per la terapia ablativa con basse dosi di radioiodio (131I) è basata su una rigorosa valutazione del rischio. Si fa riferimento alle linee guida ATA (American Thyroid Association) del 2015 e alla stadiazione AJCC/UICC (VIII edizione) per stratificare i pazienti in base al loro rischio di recidiva. Il protocollo privilegia i pazienti a basso o intermedio rischio, per i quali l'utilizzo di basse dosi di 131I si è dimostrato efficace e sicuro. Un documento congiunto del 2018, redatto da sei società scientifiche italiane, conferma questa raccomandazione, suggerendo una dose di 131I compresa tra 1110 e 1850 MBq per pazienti selezionati. La scelta di questa gamma di dosi mira a massimizzare l'efficacia terapeutica minimizzando gli effetti collaterali legati all'esposizione alle radiazioni. Fattori come le dimensioni del carcinoma tiroideo differenziato (CDT) intratiroideo, la presenza di mutazioni genetiche (ad esempio, la mutazione BRAF) e la storia clinica del paziente influenzano la decisione sulla selezione e sulla appropriatezza di questo tipo di trattamento.

La scelta di adottare una terapia con basse dosi di 131I in day hospital (DH) è guidata anche da una attenta valutazione del rapporto costo-beneficio. L'obiettivo è ridurre al minimo l'impatto sulla qualità di vita del paziente, evitando ricoveri prolungati e conseguenti giorni di assenza dal lavoro. Questo approccio si traduce anche in una riduzione dei costi per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), confrontando la spesa per un ricovero in day hospital con quella di un ricovero ordinario più lungo. La fattibilità ed efficacia della terapia a basse dosi in DH sono confermate, dimostrando che questa strategia rappresenta un'opzione vantaggiosa sia per il paziente che per il sistema sanitario, garantendo un'alta efficacia terapeutica con un minor impatto economico e una migliore qualità di vita per chi si sottopone al trattamento.

Lo studio ha analizzato la correlazione tra diversi parametri per valutare l'efficacia della terapia ablativa con basse dosi di 131I. È stata osservata una correlazione significativa (p<0.001) tra i livelli basali di tireoglobulina (Tg) o quelli a 40 giorni dalla terapia e la Tg stimolata dopo l'ablazione. Questo dato conferma la corretta selezione dei pazienti sulla base dei valori pre-trattamento di Tg. Al contrario, non è stata riscontrata alcuna correlazione tra i livelli di Tg (basale o stimolata) e l'attività residua misurata 8 ore dopo la somministrazione della dose ablativa. Tuttavia, l'attività residua prevista dal test di captazione è risultata tendenzialmente superiore a quella effettivamente misurata, suggerendo un margine di sicurezza nella gestione del dato di captazione in previsione del trattamento in day hospital. Questo aspetto evidenzia la prudenza nell'interpretazione dei dati di captazione e la necessità di un monitoraggio attento durante il trattamento in day hospital.

La valutazione della risposta al trattamento a lungo termine è stata effettuata a un anno dalla terapia. Tutti i pazienti hanno mostrato una risposta eccellente e completa, caratterizzata da livelli di Tg stimolata inferiori a 1 ng/ml e da una scintigrafia con 131I negativa (uptake <1% nel letto tiroideo). Questo risultato conferma l'efficacia della terapia ablativa con basse dosi di 131I in pazienti selezionati. Il follow-up prevede il monitoraggio dei livelli sierici di Tg e Ab anti-Tg per individuare eventuali recidive o persistenza della malattia. L'ecografia del collo svolge un ruolo importante, soprattutto nelle fasi iniziali, quando i risultati della Tg possono essere di difficile interpretazione. In caso di sospetta recidiva o estensione del carcinoma tiroideo differenziato (CDT), si raccomanda l'esecuzione di una FNA ecoguidata o Tg-FNA per confermare i reperti sospetti. Per i pazienti ad alto rischio di malattia persistente, con elevati livelli sierici di Tg e negatività all'esame ecografico, sono consigliate ulteriori indagini diagnostiche con imaging di secondo livello per escludere la presenza di metastasi.