Procalcitonina: diagnosi infezioni

Il testo evidenzia l'utilità superiore della procalcitonina (PCT) rispetto ad altre variabili cliniche e test di laboratorio nella diagnosi di sepsi. Si sottolinea il ruolo fisiopatogenetico della PCT nello sviluppo di sepsi severa e nella mortalità correlata, a differenza di altri biomarker come la PCR. Il livello di PCT è strettamente legato alla gravità della risposta infiammatoria sistemica, fornendo un importante valore prognostico. In pazienti critici, la PCT è impiegata per confermare o escludere la diagnosi di sepsi, sepsi severa e shock settico, influenzando decisioni terapeutiche cruciali come l'inizio o l'interruzione del trattamento, il monitoraggio della patologia e la valutazione del successo terapeutico. L'alto valore predittivo negativo della PCT permette di escludere la sepsi e le infezioni batteriche severe, guidando così l'utilizzo appropriato degli antibiotici, evitando il sovrautilizzo. La tempestività della diagnosi è fondamentale: un ritardo di un'ora nell'inizio della terapia antibiotica appropriata aumenta la mortalità dal 5 al 10%.

Il documento sottolinea l'importanza della stewardship antibiotica guidata dalla PCT, dimostrando una riduzione dell'esposizione agli antibiotici dal 20 al 70% senza effetti negativi sui pazienti. Questo approccio permette di prevenire il sovrautilizzo degli antibiotici, un problema di rilevanza mondiale. La rapidità della diagnosi di infezione e sepsi è essenziale per ridurre la mortalità. La procalcitonina, quindi, è un biomarcatore che può guidare l'uso mirato degli antibiotici, riducendo l'esposizione non necessaria e contribuendo a limitare lo sviluppo della resistenza antimicrobica. La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo sono cruciali per migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi, riducendo significativamente la mortalità associata a questa grave condizione. Il documento evidenzia come la PCT sia uno strumento prezioso per ottimizzare la terapia antibiotica e migliorare i risultati clinici nei pazienti affetti da sepsi.

La neutropenia febbrile, definita da una conta di neutrofili inferiore a 500 cellule/mm³ (e particolarmente inferiore a 100 cellule/mm³), è associata ad un elevato rischio di infezioni batteriche e fungine gravi. Il rischio aumenta significativamente in caso di neutropenia prolungata (più di 7 giorni). Anche una conta granulocitaria tra 500 e 1000 cellule/mm³, soprattutto se in rapido decremento, indica un rischio elevato di complicanze infettive, poiché la condizione di neutropenia è dinamica e non statica. Il danno alla barriera mucosa, causato da chemioterapia e radioterapia, contribuisce al problema, permettendo ai batteri di raggiungere il circolo sanguigno e causare infezioni rapide e severe, anche con una bassa carica batterica. La mucosite può essere all'origine di infezioni severe e spesso polimicrobiche, con o senza neutropenia. La presenza di un catetere venoso centrale (CVC) aumenta ulteriormente il rischio di sepsi, soprattutto con dispositivi multi-via, in pazienti oncoematologici o con frequenti manipolazioni del CVC. Circa l'80% degli episodi di neutropenia febbrile è legato a cause infettive (batteri, funghi e virus), mentre il restante 20-25% è attribuibile a cause non infettive come la Graft-versus-Host Disease, l'engraftment syndrome, tossicità farmacologica o reazioni agli antitumorali. Una diagnosi accurata e tempestiva è quindi fondamentale per guidare terapie antibiotiche mirate.

Diversi studi hanno esplorato il ruolo della procalcitonina (PCT) nella diagnosi e gestione della neutropenia febbrile. Un valore di PCT elevato è spesso correlato a infezioni batteriche, fornendo un aiuto nella diagnosi differenziale tra cause infettive e non infettive di febbre. Studi hanno mostrato una sensibilità e specificità variabili della PCT nel predire la batteriemia, con cut-off proposti che differiscono tra le ricerche (es. 0.62 ng/ml, 0.5 ng/ml, 0.45 ng/mL). Alcuni studi hanno evidenziato che livelli iniziali di PCT ≥ 0,50 ng/mL sono correlati ad alto rischio di infezione documentata microbiologicamente (MDI) in pazienti con linfoma non Hodgkin. Un elevato valore di PCT è stato associato anche ad una maggiore mortalità e ricovero in terapia intensiva. Altri studi hanno investigato l'utilizzo della PCT per guidare la durata della terapia antibiotica, suggerendo che in pazienti selezionati con PCT di base bassa o con una significativa riduzione della PCT dopo 4-7 giorni di terapia appropriata, una terapia antibiotica prolungata potrebbe non essere necessaria. Però, il ruolo della PCT nelle infezioni fungine invasive è ancora controverso e necessita di ulteriori studi, così come la definizione di algoritmi decisionali che includano la PCT per la scelta e la durata della terapia antibiotica, considerando possibili interferenze di farmaci come il siero antilinfocitario.

La gestione della neutropenia febbrile richiede una diagnosi precoce e un trattamento rapido. Studi hanno mostrato risultati contrastanti sull'utilizzo della PCT per ridurre l'uso di antibiotici nella neutropenia febbrile. Mentre alcuni studi suggeriscono che la PCT possa essere un buon marker di batteriemia, altri non hanno dimostrato una riduzione nell'utilizzo degli antibiotici aggiungendo la PCT alle raccomandazioni standard. Una review del 2017 ha evidenziato il potenziale utilizzo della PCT per diagnosticare infezioni batteriche in pazienti ematologici con neutropenia febbrile, ma sottolinea la necessità di studi prospettici per definire linee guida specifiche. Studi su popolazioni pediatriche indicano che un valore alto di PCT (>2 ng/dL) è associato ad un alto rischio di infezione, ma non si osserva una chiara associazione per valori intermedi o bassi. La febbre persistente, che non si risolve dopo 5 giorni di terapia antibiotica ad ampio spettro, richiede una rivalutazione per la ricerca di possibili fonti infettive, a meno che il paziente non presenti buone condizioni cliniche. La scelta della terapia antibiotica deve tenere conto dell'epidemiologia locale e della possibile antibiotico-resistenza.

La neutropenia rappresenta un fattore di rischio maggiore per le infezioni nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche. Le infezioni del torrente circolatorio sono una delle principali complicanze infettive post-trapianto, con un'incidenza approssimativa del 5-10% nei trapianti autologhi e del 20-30% in quelli allogenici. Questo rischio elevato sottolinea la necessità di un monitoraggio clinico rigoroso e l'implementazione di strategie preventive per ridurre la morbilità e la mortalità associate a queste infezioni. La vulnerabilità aumentata all'infezione è particolarmente pronunciata nella fase di pre-attecchimento del trapianto allogenico, quando la conta dei neutrofili è ancora bassa, aumentando la suscettibilità del paziente a infezioni gravi. Una diagnosi rapida e precisa delle infezioni del torrente ematico è quindi fondamentale per la gestione ottimale di questi pazienti. La terapia antibiotica empirica dovrebbe essere iniziata immediatamente all'insorgenza della febbre, in attesa dell'identificazione dei batteri e della diagnosi definitiva. L'identificazione tempestiva di un'infezione del torrente ematico è quindi cruciale per l'avvio immediato di una terapia appropriata, riducendo così il rischio di complicanze e mortalità. Biomarcatori affidabili sono quindi necessari per una gestione efficace di questi pazienti ad alto rischio.

Uno studio retrospettivo condotto presso l'Ospedale Policlinico San Martino di Genova (2016-2019) su pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche ha valutato l'utilità della procalcitonina (PCT) nel predire le infezioni del torrente circolatorio (BSI). Lo studio ha incluso pazienti con patologie ematologiche, prevalentemente leucemia mieloide acuta e sindrome mielodisplastica (54.2%). I livelli di PCT sono stati misurati e confrontati con i risultati delle emocolture. I risultati hanno mostrato che i valori medi e mediani di PCT sono significativamente più alti nelle BSI da Gram-negativi rispetto a quelle da Gram-positivi e ai casi con emocolture negative o contaminate. Nonostante la differenza statisticamente significativa, nessuno dei cut-off di PCT testati ha mostrato una sensibilità e specificità sufficienti per predire con accuratezza le BSI da Gram-negativi. Questo studio evidenzia la correlazione tra elevati livelli di PCT e infezioni del torrente circolatorio, in particolare quelle causate da batteri Gram-negativi, ma sottolinea la necessità di ulteriori ricerche per stabilire cut-off diagnostici più precisi e affidabili in questo contesto clinico complesso.

Lo studio conferma la correlazione tra elevati livelli di PCT e la presenza di infezioni del torrente circolatorio da Gram-negativi in pazienti ematologici sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche con neutropenia febbrile. Tuttavia, l'impossibilità di definire un cut-off sufficientemente sensibile e specifico per discriminare con precisione l'eziologia dell'infezione limita l'utilizzo del solo valore iniziale di PCT. La PCT mostra anche una correlazione con infezioni fungine, da contaminanti e casi di febbre con emocoltura negativa. La pratica clinica attuale, basata sulla terapia antibiotica ad ampio spettro dopo il prelievo dei campioni per le colture, è spesso prolungata a causa dei tempi di attesa dei risultati. Questo approccio contribuisce alla crisi globale di antibiotico-resistenza. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi su studi prospettici per definire linee guida più chiare sull'utilizzo della PCT nella gestione della neutropenia febbrile in questo contesto specifico, cercando di migliorare la precisione diagnostica e ottimizzare l'utilizzo degli antibiotici.